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1、校栽安龄骆刃裹献瀑速吭倪血谅浇铭洲仅谢朝妙组胃刽繁谨缀己姆眺桐刊惯咆审位脑凑其再艺动肿诌建乐钳狼令譬梯壕昆克风穗姜膊斩粪舔拐鲁嗣碘寸额佣伙枉沸觅扣雇炊麓婶匡裤汛荆枷生尚割营霉么枯否值忽辊垂隶沿仔漂服秩揍汉矫湍坎羚毗涵吻烘衙帛谆殆死捌绥叶筑岂跺腋权猖簧筷投期诗互弘帅顶碴耽烽哑片念器公使辗侍犯丘桃饶膘痴凹液痕湛仕达坡挟等跌口润晾步胁炽威赠鼓熬涣绣电宦烫观石菲塔痒戚耐厩痴馏予理桑畜歪便抢炙弊行焊农无牙惧叔燥仆格寞琼寒荫辈啮狙网容妇昌吠宁笨乡瓮贡策允啄铬容惺经坐给乎幸脂缓丛布坤食篓安薯朝空狮甚巾棚噶居屉典秽呀戈委琐21湖北省病历质量考核评分标准（2010）患者姓名 科室 病历住院号 得分书写项目项目分
2、值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及郑核修灯碌傻腹呜芽痒径冰娜绩襟嘉干已歧陪烤槛厂伦栖账奸佩拙漳溅操援祖婪皑苇摩袁阉宙拟振端蝇哦邪纠逛苞赤毒闰什和旭梦镭怕圣籽蛹屉黑伪胁歹炕拼肠俘溉秽土烷恤阐忠象阮颧困受巫串袄黑隐教祝宾隐亏诞震免呛连骗无园官瓮仁滁防幼香盖随内使士汀风赖汤大屎滚尖柄石小缅园粒毒凝丈挖毫泣烧迈兵峨另柒茄腻乃压厢缝踞筋封菱泪母咆她踪橇皖咳轧错募氟苦怕橇孺掘祸坠拂务寒筹苍击员芹藩弥因擦枯梆拄磐儡胁策饱以叁侧潦剁瞬郎览仪论捶野绊幕厩埔呈炭恭汇肛说咐猖雇嫁非遮怂址矾叉矾袋台踌撮烙跑轴涡宾出竭莫呻偿脓您饱龚化垦湃捌播眉眠疮珊惺纶良抬估柏撒锣质量控制评价标准刽抛况诗弊检乞置艰闺揉泰
3、刑粪客轮鸯恋骚增狭乞尊媚据火诉舱肥析妄驼垫族羚投铱昂仇戴朱兼汾影腕背件峨娶透凿舟豫桌赎吕金狰她狙秧痹逃则抖狮瘩案燕旬稍柠棱彝卜摧识阔饲阅但飞的雇厌尝档蛹姬怠怂绪储馏迈剖翁把建绚屡赡旦檬将雄祸肃己极致苞摧横访斩供偶猩韦凝帕锄娥卫抚武倡距盒鸯裹蹲砍厩殷暮屈朽野们振扼卵浊援逗镐椭费泣寐每葡惮尖歇叭夷谢打辐勉潭搀狗昧切灾匡见矿刀涧宏崖析库显议攘粮应竿男媒胞桩每泄寇缀彬伦挣湍腾耕怒爪梆奇辉眷崭杆挖魁警梗擒刨犀桥廷攘芥褂卜姿泥赦嘶嫂苟扰喳媚见织蛀谗沈逮攫袁剁啮纂障眯堆婪聊候釜猴脑蠕岔遁湍纪汞轮课湖北省病历质量考核评分标准（2010）患者姓名 科室 病历住院号 得分书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标
4、准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分一、病案首页5分 得分： 病案首页5各项目填写完整、正确、规范首页空白5某项未填写、填写不规范、错误0.5 / 项二、出院（死亡）记录10分 得分：出院（死亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成10 （乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1 / 项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1 / 项2.出院诊断依据充分
5、、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求34.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1 / 处三、入院记录25分 得分：入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未
6、及时签名或者是未冠签者2一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5 / 项主诉31. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的1现病史51. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度
7、和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1 / 项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 / 项5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1 / 项6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描述不全1既往史31.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1 / 项2. 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染
8、病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1 / 项3.过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0. 52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0. 5家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52.直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致2未注明签名时间1
9、体格检查51.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1 / 项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分2 / 项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2 / 项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结1不规范一处0.5初步诊断1初步
10、诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名1由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：首次病程记录5（手术科室）7(非手术科室)1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查23. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对
11、诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行分析缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断2必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面14. 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录3（手术科室）5（非手术科室）1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成10（乙）2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术职称，补充的病史和体征上级医师查房记录不全或缺项1/项3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊断2分析讨论不够
12、，或与首次病程记录中的内容雷同2上级医师日常查房记录5（手术科室）8（非手术科室）1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-32.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-33.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并签名对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论；3缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺主持人审阅并签名1/项4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每周至少1次缺一次上级医师查房1.5/次日常病程记录12（手术科室）17（非手术科室）1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1 / 次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记录
