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1、尫痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。尪痹是因先天禀赋不足，或因劳力过度，或因病人体虚以致营卫 气血不足，正气亏虚。如居处潮湿阴冷，冒雨涉水，或劳后当风取冷， 或汗后冷水淋浴等，内虚湿邪由体表侵入，流走于关节、经络、肌肉 之间，与气血相搏结，以致气血运行不畅发生痹证，甚至导致关节变 形，丧失劳动能力。由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节 疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。2. 西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR
2、类风湿关节炎分类标准。（1）1987 年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准” 晨僵至少1小时（6周）。 3个或3个以上关节区的关节炎（6周）。 腕、掌指关节或近端指间关节炎（6周）。 对称性关节炎（6周）。 皮下结节。 手X线改变。 类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。（2） 2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A:受累关节1 个大关节（0 分）210 大关节（1 分）13小关节（有或没有大关节） （ 2分） 410小关节（有或没有大关节） （ 3分）超过 10 个小关节（至少一个大关节）（5 分）B：血清学（至少需要1项结果）RF和ACPA （
3、 anti-citrullinated protein antibody， 抗瓜氨酸化的蛋 白抗体）阴性（0 分）。RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C:急性期反应物（至少需要项结果）CRP和ESR均正常（0分）CRP和ESR异常（1分）D:症状持续时间6周（0分） 周（1分）注：在AD内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个 小关节和 4个大关节受累，评分为3分。（二）症候诊断1. 风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定， 关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。2. 寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利
4、，关节拘急， 局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白 腻或白滑，脉弦缓或沉紧。3. 湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦 闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4. 痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围 或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。5. 气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木， 筋惕肉膶，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩， 面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。6. 肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰 膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。二、治
5、疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1. 风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。推荐方药：羌活胜湿汤加减：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、 秦艽、桂枝、青风藤。中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨 龙胶囊等。2 寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌（或制附片）、桂 枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方 雪莲胶囊、独一味胶囊等。3. 湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连 翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活
6、、赤芍、青风藤。中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐 胶囊、新癀片等。4. 痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化瘀通络。推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、 白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。5. 气血两虚证 治法：益气养血，活络祛邪。推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄 生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、 桑枝、木香、乳香。中成药：痹祺胶囊等。6. 肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、 细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄
7、、熟地黄、补骨脂、鸡血藤 乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。 气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上诉6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA 之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身 痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。根据病情，亦可选用以下中成药： 雷公藤多苷片、伤痛宁片、散痛舒胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片 等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1. 各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射， 例如注射用鹿瓜多肽等。2. 根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴
8、注， 例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。（三）针灸疗法 根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、 合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部 位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻 法、补法，或点刺放血、穴位注射。（四）外治法1、透药疗法：以正清风痛宁片24m加入1015ml生理盐水，置 于电极棉片、定向给药，每日一片。2、中药熏洗：红花、白芷、忍冬藤、鸡血藤为基础方，辨证加药，水煎取1000ml，熏洗半个小时。（五）调摄与护理1. 心理调摄。帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心，防 止七情刺激。2. 饮食起居调摄。忌食
9、肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、 慎劳累，以清淡为宜，定时定量。3. 护理（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽 量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能 锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指 关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝 关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。三、疗效评价中医证候学评价：参照中药新药临床研究指导原则：试行的 中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；（一）临床治愈：关节肿痛消失，关节功能至少恢复到I级，主要理化指标正常，疗效平均指数降低90%以上。（二）显效：多数关节肿痛减轻，关节功能至少恢复到H级，主要理化指标接近正常，疗效平均指数降低60%以上。（三）有效：多数关节肿痛减轻，主要理化指标趋向好转，内风 湿活动基本控制，关节活动逐渐恢复，疗效平均指数降低30%以上。（四）无效：病情无减轻，主要理化指标无好转，疗效平均指数不 足 30%或出现负值（即加重）。
