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1、文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称：建设单位：（盖章)建设地点：项目负责人：联系电话：邮政编码：环保部门收到验收申请表日期填写编号1文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .国家环境保护部制说明1、本表根据建设项目环境保护验收管理办法编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。5、本表属国家级须一式6 份，属省级审批须一式5 份，属地市审批一式
2、4份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。2文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建改扩建技术改造画）报告审批部门、文号及时间初步设计审批部门及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例100%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例100%实际环境废水治理万元废气治理万元保护投资噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时间3文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编
3、辑 .欢迎下载支持 .工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二4文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .主要环境问题及污染治理情况简介：（一） 主要环境问题：（二） 污染治理情况：总用水量废废气产生量废（吨 /日）气（Nm3）/h水废水排放量排废气处理量排（吨 /日）放（Nm3）/h放设计处理能力（吨情排气筒数量情/日）况况实际处理量固体固废产生量（吨 /日）废弃(吨/年)物排综合利用量排放口数量（个）放情（吨/年）况固废排放量（吨/年）5文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .表三废排放口编
4、污染物排放浓度执行标准排放允许 排排号（ mg/L ）（mg/L ）总量放量(吨/放水(吨/年)年)去向监总测排放结口果废排放口编污染物排放浓度执行标准排放允许排放排气筒号（mg/m3）（ mg/Nm3）总量量（吨 /年）高度气(吨/年)监测结果噪声测点监 测 值执行标准其 它 :编号dB(A)dB(A)1#昼厂厂夜北界2#噪昼厂声东夜监3#测昼厂结夜南果4#昼厂西夜注： 1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克 /年，其他项目总量单位均为吨 /年；6文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四7文档来源为 :从网络收
5、集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .县级环境保护行政主管部门意见：经办人（签字）：年月日8文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .附件四：建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表编号：2006001验收类型：验收表审批经办人：建设项目名称建设地点建设单位邮政编码电话行业类别项目性质新建改扩建技术改造设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试生产日期报告书（表）审批部门文 号时 间初步设计审批部门文 号时 间控制区环保验收审批部门文 号时 间报告书（表）编制单位投资总概算万元环保设施设计单位环保投资总概算万元比例环保设施施工单位实际总概算330 万元
6、环保设施监测单位环保投资万元比例废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其他万元万元万元万元万元万元新增废水处理设施能力T/d新增废气处理设施能力年平均工作时h/a污染控制指标控制原有新建部新建部以新带排放增排放总允许排区域削处理前浓实际排允许排项目排放分产生分处理老削减减量量放量减量度放浓度放浓度量（ 1）量（ 2）削 减 量量（5）（ 6）（7）（8）（9）（10）（ 11）（3）（4）废水COD石油类氨氮废气SO2粉尘烟尘氮氧化物固废单位：废气量： 104 标米 3 /年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/ 年废水污染物浓度：毫克/升；废气污染物浓度：毫克/立方米；注：此表由监测站或调查单位填写填写，附在报告书(表)最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。其中： (5)=(2)-(3)-(4) ； (6)=(2)-(3)+(1)-(4)9关于“建设项目竣工环境保护三同时验收登记表”填写说明建设项目环境保护 “三同时” 竣工验收登记表 是在建设项目环境保护设施竣工验收时
