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1、病案科工作总结2021 年，在院领导的正确指导下，加强了对病案管理 工作的领导，进一步健全了组织机构，完善各项档案管理规 章制度，按照系统化、规范化、制度化的管理要求，对病案 的基础设施建设、业务工作、档案信息采集开发利用等方面 作了大量工作，坚持病案统计为医院科学管理服务的指导思 想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出病 历工作为医院管理服务，为三级公立医院绩效考核提供数 据，为临床一线服务的重点，在相关科室配合下圆满完成本 年度工作并取得了一定的成绩。2021年病案科共完成了33840份出院病历的收集、整理 装订、编码、首页录入和归档上架保管工作；按规章制度为 各部门共借阅病历
2、 2011 份；对外提供复印病历共计 7660 份 完成每周、每月、每季度、半年的各类报表数据的收集、统 计及数据上报工作；完成临时要求查询、统计数据共计 698 次；科内质控抽查病历 3346 份。协助完成上新医嘱系统后 造成 1 月 2 月份病案首页医疗费用缺失的修复工作。现将 2021 年病案科工作总结如下:一、做好 DRGs 工作 为贯彻落实中央医改精神，确保医疗费用合理控制、 诊疗服务优质规范、医保基金合理控制、公立医院公益性得 到充分体现。为做好DRGs工作，我们从病案首页抓起，3月 份在全院进行了病案首页主要诊断选择填写的培训，并建立 了编码员与临床科室结对子机制，编码员定期与临
3、床科室进 行编码解读及首页培训工作，并对每一份病历认真检查重新 编码，对临床医师填写忽略、领会不准确的首页填写内容第 一时间反馈给临床科室，并进行了纠正，使首页填写逐步规 范化。为进一步加强病案首页的准确性，对编码员进行 ICD-10 诊断编码和 ICD-9-CM-3 手术操作编码强化培训。同 时深化编码员互查机制，即每个编码员除了完成自己负责科 室编码的录入外，每个月要抽检查其他编码员录入编码情 况，互查每个科室不少于 10 本的病历。科室的质控员负责 检查各个编码员编码录入的准确性、病案首页填写的完整 性，提高了病案首页的完成质量。二、提高科室管理水平 以三级综合医院评审标准为指导，科室修
4、订了相 关科室制度， 进一步完善各项工作制度使科室管理规范化、 制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。 按照科室工作岗位实际情况，重新制定岗位职责，规定每个 岗位的任务、职责及其他岗位关系。充分发挥员工的潜能及 提高工作效率，使病案科管理规范化、制度化。三、加强科室内涵建设 加强岗位学习，要求每个人熟记自己的岗位职责，对 三甲评审中应知应会的内容要求每个人熟记。科室每月组织 本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识 提高编码的准确率。并做好病历信息管理，为使科室能持续 性发展奠定基础。四、科室日常工作（一）在工作中，保持病案科的清洁、整齐、通风干 燥。认真做好病历的
5、回收、整理、装订、归档和保管工作。 2021年度病案科共完成了 33840份出院病历的收集、整理、 装订、编码、首页录入和按住院号顺序依次归档上架工作。其中第一次出院的病历20608份，再次出院的病历共有13211 份。对每份出院病案进行编目，按病案书写规范要求，保证 病案完整，不错装、漏装。对每份出院病案首页录入，按住 院号顺序依次存档。将查找、归档、借阅病历责任到人，做 到每上架一本病历、动用每一本病历都要有登记，有记录。（二）我科在做好出院病历的收集、装订和归档保存 工作的同时，为临床一线和各级职能部门、出院患者/亲属、 公安、司法机关、人力资源社会保障局、医保局、仲裁机构 和保险机构提
6、供病历借阅、复印等也是病案科的一项重要工 作。2021 年按规章制度为各部门共借阅病历 2011 份，我科 明确分工，做到某个科室某类借出病历由不同的人员负责， 责任到人，专人专管，负责到底，在规定时间内负责催要外 借的病历及对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性 达 100%。（三）复印工作。2021年对外提供复印病历共计 7660 份，复印收入75000元。目前我科做到复印病历 100%身份认 证，按相关规定办理病历复印工作，及时准确地提供所需内 容的复印，按规定收取工本费，能够做到所有复印出去的病 历全部有登记，认真记录供应资料数量、用途、去向、回归 结果。复印后做好重新整理装订，妥
7、善再次上架保存。做到 病案供应及时、准确率、归档率达到 100%。（四）质控工作。每天检查已出院病历，认真核对每一 份病案的患者姓名、病案号、入出院时间、病案首页填写和 病案的完整性，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈 给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修正。2021 年共抽查病历 3346 份。不仅起到了纠正抽检病历的作用， 更让医生举一反三在今后的工作中注意病案首页填写的准 确性。开展编码员间首页质控互查，质控员抽查的科室二级 首页质控检查，尽量减少首页错漏。（五）病案统计工作。认真贯彻落实中华人民共和 国统计法等统计法规，认真执行中国卫生统计调查制度 的要求做好统计工作。统
8、计人员及时收集、整理、汇总、统 计医院的各项原始数据，定期同提供统计原始资料的人员沟 通，以保证原始数据的真实、科学可靠。定期参加统计继续 教育培训，掌握统计发展动态，熟悉掌握网络直报技术。病 案科按时完成每月、每季度、每年海南省卫生统计上报工作。 按时完成了各级部门要求的每周、每月、季度、年度的各类 报表数据的收集、统计及数据上报工作，力求做到数据完整、 及时、准确。每天完成全院病人动态日报表的录入及核对工 作。2021年出具各类检查临时要求查询、统计数据共计 698 次，为各科室、部门要求查询、统计数据共 279 次。（六）库房管理工作。严格遵守各项安全操作规程。 严格遵守防火、防盗安全制
9、度，做好防虫、防潮工作；完成 2019 年全部及 2020 年部分病案打包存放减负重工作，去除 安全隐患；定期对防火设备进行检查，并每季度进行一次防 火演练。严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗 安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。（七）辅助相关科室工作。我科在 2021 年配合质控科 做好每月的单病种数据查询工作，配合医务科做好扶贫患者 的数据完善工作。五、工作存在的不足：一是科室四个编码员均不是病案编码专业，但均通过参 加国家培训，都取得了培训合格证书，如果有外出进修学习 机会的话，还有希望医院多给一些学习的机会，提高我院疾 病以及手术与操作编码水平。二是目前病历要求保存至
10、少 30 年，近年来出院病历数 量急剧增加，病案厚度也逐年增加，病历库房条件较紧张， 给病历的保存带来了一定难度。现有的病历库房已经接近饱 和状态，目前我们无密集式病案架，将病历下架打包存放不 符合医院等级评审相关条款的要求，也给今后病历的保管、 查找等带来困难。将病案扫描电子化后打包保存是今后病案 管理的方向。三是电子病历系统不够完善，电子病历 4级未评定，无 统计及查询功能，无生成电子报表功能，鹰海系统目前缺少 维护及其不稳定，经常出现断网等情况，如果鹰海系统数据 不能提取，将严重影响我院的数据上报及查询。建议尽快安 装我院独立的统计软件。四是嘉和电子病历系统未维护，导致大部分数据无法上
11、传,数据由编码人员手工录入，增加了编码员的工作量，影 响工作效率。建议维护嘉和电子病历提高数据上传率，减轻 编码人员工作负担。五是嘉和电子病历系统疾病编码、手术及操作编码库未 能及时按国家公立医院三级绩效考核要求更新。建议及时更 新。六是在第二次联合督导检查中，专家指出首页的关系和 职业未按国家标准填写。建议将嘉禾电子病历首页中的关系 和职业选项未按国家标准更改为下拉式菜单供医生选择。病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈 的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的 工作中，我将继努力开展新业续学习并运用先进的病案资料 管理方法和计算机知识、新技术，为医院的发展作出更大的 贡献。病案科2021年11月30日
