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1、十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的根底性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。依据医疗质量治理方法，医疗质量安全核心制度共18 项。为进一步标准医疗效劳行为，保障医疗质量和医疗安全， 国家卫生健康委员会国卫医发20238 号制定了医疗质量安全核心制度要点。我院依据要点和医疗质量治理方法不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。2023 年 3 月 18日.目录1、首诊负责制度32、三级查房制度53、会诊制度74、分级护理制度95、值班与交接
2、班制度116、疑难病例争论制度137、急危重患者抢救制度 148、术前争论制度 159、死亡病例争论制度 1610、查对制度1711、手术安全核查制度2212、手术分级治理制度2413、技术和工程准入制度2614、危急值报告制度2915、病历治理制度3116、抗菌药物分级治理制度3217、临床用血审核制度3418、信息安全治理制度第 1 项 首诊负责制度一、定义指患者的首位接诊医师首诊医师在一次就诊过程完毕前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗治理的制度。本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二、根本要求一 患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要准时对患者进展必要的
3、检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。37二诊断为非本科疾病，准时转至其他科室诊疗。假设属危重抢 救患者，首诊医师必需准时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。三首诊医师请其它科室会诊，必需先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参与会诊。四被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度， 形成书面会诊意见交申请科室医师。五两个科室的医师会诊意见不全都时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。假设双方仍不能达成全都意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。六复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前
4、，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进展相应的处理并准时做病历记录。七首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者伴随人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。八首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自观察病情，打算是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系， 对病情记录、途中风险及留意事项、护送等均须作好知情告知和妥当安排。九首诊医师应对患者的去向或转归进展登记备查。十凡在接诊、诊治
5、、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。.第 2 项 三级查房制度一、定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观看诊疗效果等医疗活动的制度。二、根本要求一三级医师是指科主任或主任副主任医师、主治医师、经治医师。二科主任、主任副主任医师查房每周至少 2 次，对急、危、重、入院患者，必要时随时查房。查房内容：解决疑难病例；审查入院、危重患者的诊疗打算；打算重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进展必要的教学查房工作。三主治医师查房每周至少 3 次，入院患者必需在48
6、小时内完成首次查房，对急、危、重、入院患者，必要时随时查房。 查房内容：对所管的患者进展系统查房，尤其对入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进展重点检查与争论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；检查医嘱执行状况及治疗效果；打算出、转院问题。四经治医师工作日查房每日至少 2 次，非工作日每天至少查房 1 次。对急、危、重、入院患者，应随时观看病情变化并准时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。术者必需亲拘束术前和术后 24 小时内查房。 查房内容：要先重点巡察危重、疑难、待诊断、入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步
7、检查或治疗意见；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱，开写次晨特别检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。五上级医师查房时，经治医师要携带病历、X 光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。第 3 项 会诊制度一、 定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员帮助提出诊疗意见或供给诊疗效劳的活动。标准会诊行为的制度称为会诊制度。二、根本要求一凡遇疑难病例，应准时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。二急诊会诊：可以 通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10 分钟内到位，同时要带
8、上本专科所必需的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊预备好必要的临床资料，并伴随检查、介绍病情，会诊意见的处置状况应当在病程中记录。三科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务.人员参与。四科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24 小时内完成，会诊完毕后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。五全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意， 通知有关人员参与。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与。六院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑
9、难病例， 由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应 邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室 主任主持，必要时可携带病历，伴随患者到院外会诊。七科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的预备和会诊记录。主持人进展小结， 认真组织实施。八门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。.第 4 项 分级护理工作制度一、定义指医护人员依据住院患者病情和或自理力量对患者进展分级别护理的制度。二、根本要求一依据患者病情、生活自理力量打算护理分级
10、，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记。二特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；重症监护患者；各种简单或者大手术后的患者；严峻创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机关心呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危急，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观看患者病情变化，监测生命体征；依据医嘱， 正确实施治疗、给药措施；依据医嘱，准确测量出入量；依据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。
11、三一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：每小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；依据患者病情， 正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及 管路护理等，实施安全措施；供给护理相关的安康指导。四二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活局部自理的患者。 护理要点：每2 小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；依据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
12、供给护理相关的安康指导。五三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：每3 小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；供给护理相关的安康指导。六特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。.第 5 项值班与交接班制度一、定义指本院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。二、根本要求一各科室每天 24 小时包括休息日、节假日必需设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进展。二本院实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需承受相应的培训并经考核合格。三值班医师接班后，承受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡察病房。危重、当天入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。四值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理， 对急诊入院患者准时检查书写病历，赐予必要的医疗处置。五值班医师遇危重患者和当天入院患者病情变化，消灭危急状况时，应准时请上级医师处理，并通知经治医师。六值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必需马上前往视诊。如因工作需要临时
