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1、从痰论治胸痹 第五学习小组摘要：胸痹是指以心前区憋闷疼痛甚则痛引肩背、喘息不得平卧为主症的一种疾病，痰浊往往是引发胸痹的重要原因之一，此处所云之痰乃无形之痰，通过分析其所表现的症状和体征，通过审证求因的方法确定，而不是视之可见，闻之有声，触之可摸有形质的痰液。按其性质可分为寒痰、热痰，虚痰、郁痰、瘀痰和湿痰等。方以仲景瓜蒌薤白半夏汤加味。关键词：痰浊 胸痹 遣方用药痰浊的形成源于体内水液运化输布的失常，一般认为湿聚为水，水停成饮，饮聚成痰，可以随着气机升降流行，内而脏腑，外而筋骨皮肉，无所不至。如果痰浊停留胸中，痹阻心阳，心阳不振，心脉不通，则可导致胸痹。内经经脉别论篇第二十一有言：“饮入与胃
2、，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”津液的输布运化和脾、肺、肾三脏关系密切，那么这三脏功能的失常皆可导致痰浊的产生，同时肝气郁结导致肝失疏泄，全身气机失畅，也可导致痰浊的产生。按期与寒热相兼，虚实转化可分为寒痰、热痰、虚痰、湿痰、瘀痰、郁痰。根据急则治其标，缓则治其本的原则，选用瓜蒌薤白半夏汤治其壅遏之痰实，结合痰的具体性质进行加味并调理与之有关脏腑的气机。以达到化痰宣痹、恢复病脏生理功能的效果。一、胸痹从痰瘀论治的病因病机（一）饮食不当及不良嗜好因素致痰瘀生成现代人生活条件都较优越，不良的生活方式，不好的饮食习惯等，如饱食及或过食油腻、高盐饮食
3、、少运动、长期静坐、酗酒、吸烟、精神紧张或焦虑等均导致高血脂、高血压、高血糖、动脉粥样硬化等。这些中医都可以称为血浊，浊为瘀也、为痰也。现代研究证明，膳食中的胆固醇含量与动脉硬化的形成、冠心病的发病呈正相关。胆固醇沉积在血管壁内膜下，引起血管内皮细胞损伤，导致血管增厚硬化，同时伴有凝血纤溶系统功能障碍，继而诱发胸痹。而烟酒对血管的内皮细胞有破坏作用，加速动脉粥样硬化进程，这都是痰浊瘀生成原因。如素问五脏生成：“有积气在中，时害于食，名日心痹”。素问至真要大论：“民病饮积。”明代龚廷贤寿世保元乙集嗜酒丧身云：“酒性大热有毒，大能助火，一饮下咽，肺先受之，酒性喜升，痰郁于上，溺涩于下，肺受贼邪，不
4、生肾水，水不能制心火，诸病生焉或心脾痛”（二）内伤致痰瘀生成内伤致病主要指情志过激，七情异常变化首先伤及脏腑，造成脏腑功能虚损，影响水液的运化和血液运行，产生痰浊、瘀血等致病因子，一旦停阻于心脉便引发胸痹。如晋代王叔和脉经：“愁忧思虑则伤心，心伤者，其人劳倦即头面赤而重，心中痛彻背，当脐跳手，此为心脏所伤所致。”（三）体质因素先天体虚肥胖、年龄增加，致脾虚痰生、气虚致瘀血内生，痰瘀阻于心脉，胸阳失展，不通则痛，发为胸痹。肥胖与冠心病的发病有密切关系，尤其短期内发胖或极度肥胖者，发病率更高。因为过度的体重增加，加重心脏负荷，且肥胖易合并高血压、高血脂、糖尿病等疾患，促使动脉粥样硬化的形成和加重。
5、另外，肥胖后体力活动减少，妨碍冠状动脉粥样硬化病变者侧支循环的形成故有肥人多痰之说。综上述，现代医家认为，胸痹的发病机制多数为痰瘀为患，如邓铁涛认为，冠心病早期、中期以痰证常见，晚期以瘀血维多。沈绍功亦认为，随着人们生活水平提高，饮食结构的改变，生活起居的好逸恶劳，加之气候环境的恶化，使冠心病的中医症候分类发生了变化，痰瘀证比例日渐增加，其易于瘀血互结。临床研究发现冠心病痰瘀互结证患者可见血液粘稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高，丙二醛升高、超氧化物歧化酶含量降低。二、胸痹从痰瘀论治的症候及方药（一）寒痰胸痹寒痰痹阻胸脉或虚或实。实者可由长期感受寒邪，寒邪凝滞，阻滞气机，气不化津，津停成痰，痹阻
6、胸阳，或素体阳虚水湿不运，俱而成痰等多种原因造成。其核心症状为：胸闷痛，甚则胸痛彻背，痛势剧烈，遇寒加重，得温则减，心悸怔忡，舌质淡胖，苔白滑，脉沉弦滑。或伴有形寒肢冷，气短乏力，面色苍白，自汗等症。此证，实偏盛者则当以散寒泻实为主：通阳散寒、祛痰开痹，治以瓜蒌薤白半夏汤加郁金，枳实增其行气化痰之力，再加桂枝通其心阳消除痰浊之痹阻；虚为主者则当以温阳散寒，化痰除痹，方以瓜蒌薤白半夏汤加附子，干姜，仙灵脾，肉苁蓉，补阳柔剂与补阳刚剂相结合，恢复人一身之阳气，驱散胸中之阴霾。（二）热痰胸痹热痰胸痹之形成，或由痰湿久蕴化热，或因素体痰多外感风热化为痰热。主要临床特征为：胸口闷痛，痞满不舒，咳吐黄痰，
7、口干口苦不欲饮，舌质红苔黄厚腻，脉滑数。治以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，行气祛痰加胆南星，黄芩，枳实，竹茹，贝母增其清热化痰之力。热痰并存时应当清则清，当利则利，当润则润。若兼有热盛伤津耗气之口渴欲饮，气短乏力的症状还要加麦门冬，天门冬，南沙参，生地等养阴清热的药物。（三）瘀痰胸痹朱丹溪丹溪心法里首创“痰夹瘀血，遂成窠囊”一说。瘀痰胸痹可先有血瘀阻滞气机，气机失于条畅，气滞津停，聚而为痰；也可由痰浊停聚，气滞而血瘀，二者相互为患。主要临床特征为胸闷胀、或刺痛，痛处固定不移，昼伏夜甚，痛甚则痛引肩背，心悸短气，爪甲青紫，舌紫脉涩。治以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，行气祛痰加桃仁，红花，赤芍，川芎，枳壳，牛
8、膝，丹参增其行气止痛，活血化瘀之功。（四）郁痰胸痹肝者刚脏，性喜调达而恶抑郁，患者若长期精神情志不畅导致肝气郁结影响肝主疏泄的生理功能，从而全身气机运行不畅，气不行则津停而为痰；同时肝过亢则反侮于脾，脾者，司水液之运化，此时木旺乘土，脾气不能正常输布津液，痰浊更甚，阻遏胸阳，发为胸痹。主要临床特征为：胸憋闷，随情志变化而变化，烦劳、愤怒后而为甚，易怒善太息，苔白腻或微黄，脉沉弦或沉滑。治以瓜蒌薤白半夏汤加柴胡，白芍，香附，合欢皮，枳壳，陈皮，佛手等疏肝解郁之药调达肝之气机，使其疏泄功能恢复正常。（五）湿痰胸痹湿痰胸痹多因饮食不节耗伤脾胃，久病失养或素体脾虚，脾虚则脾不输布津液，津停为痰，痰气阻
9、遏胸阳，发为胸痹。其主要临床特征为：胸痛脘痞，大便稀溏，食欲不振，疲乏无力，嗜睡，少气懒言，痰稀色白量大易咯，舌质淡胖有齿痕，苔白而厚腻，脉滑。治以瓜蒌薤白半夏汤加党参，黄芪，白术，苍术，白扁豆，陈皮，山药，砂仁，以通阳散结，理气祛痰，燥湿健脾。（六）虚痰胸痹脾肾受损，阳气受伐，水液失于输布，停为痰饮，痰气阻遏胸阳，发为胸痹。临床特征为胸闷痛，伴心悸气短，头晕目眩，烦劳更甚，自汗盗汗，畏寒肢冷，腰膝酸软，面色苍白，唇甲淡白，舌苔白腻或舌紅少苔，舌根白腻，脉沉滑或细滑。治以瓜蒌薤白半夏汤加附子，干姜、仙灵脾，肉苁蓉，吴茱萸，菟丝子，杜仲，鹿角胶，枸杞，熟地等温补脾肾、温运水液之药。三、总结胸痹多
10、发生于中老年人，临床虽有不同的表现，但多以胸闷、胸痛为主症，临证可结合心电图等辅助检查明确病名诊断。因中医认为痛症多源于“不通则痛”，“通则不痛”，故诸多医者将胸痹片面地定性为血瘀，治疗也一味地活血化瘀，使其临床思路及治疗受到局限。近年来由于生活水平的提高，人们饮食结构发生了变化，过食肥甘(饱和脂肪酸、糖摄入过多)损伤脾胃运化，造成痰浊为患、痰瘀互结为患的胸痹日益增多。此类患者临床多表现为胸闷胸痛，体胖，肢困神疲，多痰涎，舌黯苔腻，脉濡滑或滑。临证须详辨其症，方可准确定性，切不可拘泥于证。参考文献：1蔡诗川.胸痹中医治疗研究进展J.内蒙古中医药,2014,(18):124-1252江胜;杨俊;
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