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1、牙折裂的诊断及鉴别诊断总结张嘉熙 2016-5-14诊断：1. 冠折 有创伤史，牙冠部牙釉质牙本质折裂，如未露髓只有牙 齿敏感症状。已露髓者则可见粉红色穿髓点中出血点，探之疼痛明显。2. 根折 有创伤史，牙齿有不同程度的疼痛及松动，越近牙颈部 疼痛及松动越明显。可借助 X 线片进行诊断。3多有牙髓暴露，并有明显的咬合痛。X线检查和透照法可分别 帮助诊断。牙折症状：分型：按牙齿的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三型。就 其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为露髓和未露髓两大类。1. 冠折 又可分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折 （图 1A）。2. 根折 外伤性根折多见于牙根完全形成的成人
2、牙齿，因为 年轻恒牙的支持组织不如牙根形成后牢固，在外伤时常常被撕脱或脱 位，一般不致引起根折。引起根折的上力多为直接打击和面部着地时 的撞击。根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3（图1B）。 最常见者为根尖 1/3。其折裂线与牙齿长轴垂直或有一定斜度，外伤 性纵折很少见。X线片检查是诊断根折的重要依据，但不能显示全部 根折病例。摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行时，方能在X线 片上显示折裂线；如果中心射线与折裂线的角度大于正、负1520 时，很难观察到折裂线；同时，只有当中心射线相应处的矿物成分减 少6.6%以下时，稀疏区才能在X线片上观察到。X线片不仅有助于根 折的诊断，
3、而且也便于复查时比较。图1牙折A.冠折B.根折一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但68 周后可出 现反应。据推测，无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引 起的“休克”所致；随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。根折恒牙的牙髓坏死率为 20%24%，而无根折外伤恒牙的 牙髓坏死率为 38%59%，其差别可能是因为根折断端的间隙，利于 牙髓炎症引流的缘故。根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创 伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。根折时可有 牙齿松动、叩痛，如冠侧断端移位可有龈沟出血，根部粘膜触痛等。 有的根折早期无明显症状，数日或数周后才逐渐出现症状，这是由于 水肿和咬
4、合使根折断端分离所致。3. 冠根折 占牙外伤总数的一小部分，以斜行冠根折多见，牙髓常暴露。4纵折多见于后牙，以第一磨牙的发生率最高，第二磨牙 次之,说明弟力是致病的主要因素。此外，无髓牙和牙体缺损较大者， 其发生率占80%以上。纵折的直接诱因中，咀嚼硬物占很大比例。 牙齿纵折后，最明显的症状是咀嚼痛，其次为伸长感。牙根 纵折者还有深浅不等的牙周袋， X 线片可辅助诊断。牙折治疗方法：1. 冠折 缺损少，牙本质未暴露的冠折，可将锐缘磨光。牙 本质已暴露，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，用临时 塑料冠，内衬氧化锌丁香油糊剂粘固，待有足够修复性牙本质形成后（68周），再用复合树脂修复牙冠形
5、态；此时，须用氢氧化钙制剂 垫底，以免对牙髓产生刺激。牙髓已暴露的前牙，对牙根发育完成者 应用牙髓摘除术；对年轻恒牙应根据牙髓暴露多少和污染程度作活髓 切断术，以利于牙根的继续发育。牙冠的缺损，可用复合树脂修复或 用人工冠修复。应该特别指出，凡仍有活力的牙髓，应在治疗后1、3、6个 月及以后几年中，每半年复查1次，以判明牙髓的活力状况。牙齿的 永久性修复都应在受伤后 68 周进行。2. 根折 根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙齿似 乎很稳固，也应尽早用夹板固定，以防活动。除非牙齿外伤后已数周 才就诊，而松动度又较小就可不必固定。一般认为根折越靠近根尖其预后越好。当根折限于牙槽内时 对预后
6、是很有利的，但折裂累及龈沟或发生龈下折时，常使治疗复杂 而且预后亦差。对根尖 1/3 折断，在许多情况下只上夹板固定，无需牙髓治 疗，就可能出现修复并维持牙髓活力，那种认为根折牙应进行预防性 牙髓治疗的观点是不正确的。因为根折后立即进行根管治疗术常常有 可能把根管糊剂压入断端之间，反而影响其修复。但当牙髓有坏死时， 则应迅速进行根管治疗术。对根中 1/3 折断可用夹板固定；如牙齿冠端有错位时，在固 定前应复位。复位固定后，每月应复查1 次，检查夹板是否松脱，必 要时可更换夹板。复查时若发现根折冠段牙髓坏死，应及时拔髓。如 根折根尖段牙髓仍有活力，则只需作根折冠段的根管治疗术；若根折 根尖段牙髓
7、已坏死，就应一并作根管治疗术。判断根折根尖段牙髓是 否有活力的方法是：拔除冠段牙髓并冲洗后，用光滑髓针检查，若有 疼痛或出血，表明根尖段牙髓仍有活力；反之，若根髓全部坏死，则 应作全根管治疗术。根管不用牙胶尖充填而用聚羧酸锌粘固粉将钛合 金针或钴铬合金桩粘固于根管中，将断端固定在一起，以利根面的牙 骨质沉积。当因治疗需要将根尖部断块用手术方法去除后，因冠侧段 过短而支持不足时，常需插入钛合金根管骨内种植桩以恢复牙齿原来 的长度，同时牙冠部用夹板固定。这样骨组织会在金属“根”周围生长 而将病理动度消除。颈侧 1/3 折断并与龈沟相交通时，将不会出现自行修复。如 牙根长度足以进行桩冠修复时，可用切
8、龈术，或用正畸牵引法或牙槽 内牙根移位术，将牙根断端牵出暴露于龈上以便修复。纵行根折的预后不佳，往往需拔牙。有时可试行根管治疗术 后，作牙体半切除术或截根术。粘着夹板技术是固定根折最简便的方法，其步骤如下：（1）将患牙复位，拭净唇面，并用 95%乙醇擦拭、擦干、 吹干，隔湿。以同法处理两侧健康牙（至少每侧1 个牙）。（2）取0.4mm直径不锈钢丝，其长度相当于患牙冠宽度加上两侧至少各 1 个正常牙的宽度，将其弯成弓型，使它与这些牙的唇 面外形相一致。（3）将牙齿唇面中1/3处酸蚀12分钟。用蒸馏水洗净拭 干，用粘合剂和复合树脂将夹板固定在钢丝上。此时应保证患牙位于 固有的位置（图2 ） 。最后
9、拍 X 线片检查根折断段对位是否良好。在固定34月后应重新进行临床检查，X线片和活力试验； 以后应每隔6月复查1次，共23次。根折愈合后，用金钢砂石磨除复合树脂，并松开钢丝，取下磨平牙面。根折的转归有四种形式（1）两断端由钙化组织联合，与骨损伤的愈合很相似。硬 组织是由中胚叶组织分化出的成牙骨质细胞所形成的。在活髓牙的髓 腔侧则有不规则牙本质形成。（2）结缔组织将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出 现联合。（3）未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。（4）断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。这种形式实际上不是修复和愈合的表现（图3）。图 3 根折的愈合A.钙化性愈合B.结缔组
10、织性愈合C.骨、结缔组织联合愈合D.断端被慢性炎症组织分开E.离体牙显示根折的钙化性愈合（仿Fountian）第 1 种形式的愈合主要见于没有错位和早期就进行了固定 的患牙。根折牙未作固定或未作咬合调整时则可出现第2和第 3种形 式的愈合。与这三种组织学修复形式相应，/丝片也可观察到三种修 复形式，即看不到或几乎看不到折线；断端间有狭窄的透射线；断端 边缘变圆钝；断端之间可见到骨桥等。根折牙常常发生髓腔钙化。因外伤而髓腔变小的牙髓以胶原 成分增加为特征，同时伴有细胞数目减少。3. 冠根折 凡可作牙髓治疗的后牙冠根折，均应尽可能保留。 治疗后加固位钉，再作桩核以全冠修复；也可在根管治疗术后，作覆 盖义齿。对前牙的冠根折，可参考与口腔相通的牙颈部根折的治疗原 则处理。
