卫生单位医疗及业务质量管理考评表

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1、2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（医院感染管理100分）考 核 单 位：年 月 日 2010类别分值检查方法与内容评分标准得分扣分原因组织制度管 理51、建立健全医院感染管理组织、制：查阅建 立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头 件及16个核心制度。2、规范履行医院感染管理职责：查医务、护 医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值3、医院感染管理工作有总结与计划总结内容 有问题分析及整改措施，能体现持续性质量改建1、查历史文件看组织建设与调整未建立组织 文 未适时调整扣1分、未独立设置医院感染管 理科扣1分、制度不健全少1个制度扣1分。 理一个部门未规范履行职责扣分，分值未达

2、 。到卫生行政部门要求扣分。3、工作总结未反映问题扣分，无整改措施扣 。1分，未体现持续性质量改进扣分医院感染监 测管理101、规范开展医院感染病例监测前瞻性监测100% 回顾性调查有原始记录监测资料汇总、统计反馈。2、规范开展抗生素使用监测抗生素使用率调查、 围术期预防性使用抗菌药物调查。3、规范开展消毒灭菌效果监测：按省实医 院感染管理办法细则要求开展监测。4、规范开展环境卫生学监测：按省实施1院 感染管理办法细则要求开展监测。5、规范开展目标性监测按各级卫生行政部门要 求开展泛耐药菌监测。6、流行暴发监测：按卫生部要求开展流暴监测 查过去3年医院感染聚集性感染记录1、查现病历5份看医院感

3、染调查表填写无表上 缺漏项扣1分，无原始记录扣分，未定期 汇总统计扣1分。2、未开展抗生素使用调查、围术期预防性使 抗菌药物调查各扣分。3、监测遗漏区域和项目各扣分。4、监测遗漏区域和项目各扣分，发生流行暴 发未适时开展监测扣分】5、未制定泛耐药菌监测制度、职责，未开展 耐药菌监测，未制定隔离预防措施各扣分。16、未记录过去3年医院感染聚集性感染事件、 无调查、无报告与处置各扣分。或用泛培训教育管 理101、法律法规培训:查卫生部六个新规范培训记录2、专职人员培训：有市级以上培训上岗证3、兼职监控人员培训:查医院感染监控技能培训 内容及记录4、进修实习人员培训:查医院感染管理知识培训 内容及记

4、录5、高危重点科室培训:查重点部门医院感染管理 专项培训内容及记录6、各级各类医院工作人员医院感染知识培训有 内容、有记录、有试卷并与签名相符。无1、未开展卫生部新颁规范宣传与培训扣分。2、未参加市级以上专职人员培训人扣1分1 3、未进行医院感染监测技能培训扌盼。|4、未开展医院感染岗前培训扣分。巧、未开展重点部门医院感染管理专项知识培 扣1分。6、未对各级各类医院工作人员进行医院感染 识培训扣1分,抽查签名与试卷不符扣分。训知医院感染控 制质量监督 检查101、定期开展医院感染控制质量监督检查有临 床、医技科室医院感染控制质量监督检查计划、 容和记录。2、定期开展消毒药械有效证件监督检查有消

5、 毒药械索证检查记录。3、采购部门消毒药械管理：制定统一采购、 范登记、质量验收、保管等制度。4、消毒药械保管规范库房阴凉干燥通风良好 货架距地面鬼0 cm、距墙壁5 cm、距屋顶50 cm5、使用科室管理:使用科室规范消毒产品使用 中、使用后的管理。1、无医院感染控制质量监督检查计划扣盼， 内 未制定检查内容扣1分，无现场检查记录扣1分。2、医院感染管理科未按省实施医院感染管理 办法细则要求开展消毒药械索证检查扣规分。3、采购部门未制定消毒药械相关管理制度扣 ，分。4、消毒药械保管不规范扣分。犷、医院感染管理科未对消毒产品使用/使用后 监督管理扣1分。1无菌操作技 术管理151、治疗室/换药

6、室布局合理：三区明确，标志 清楚，无菌物品专室或专柜存放。2、碘酒、酒精密闭保存、每周更换次、容器 同时灭菌。3、消毒物品无菌物品一人一用一消毒灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超 24小时不得使用。5、一次性使用注射器不得重复使用。6、耐高温高湿医疗器械尽量避免使用液体化 消毒剂进行浸泡灭菌。7、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱 湿化装置应当使用无菌水。8、手术器械清洗状况：现场抽查骨科包、妇 科包观察器械包的大小外包装、标识、清洗状况 包内卡是否符合要求。1、布局不合理、三区不明确、无标识、无菌 品存放不规范1项扣1分。2、未做到

7、每周更换!次、容器未规范灭菌项 扣1分。丈3、消毒物品/灭菌物品保存使用不规范项扣1 过分。4、超时使用抽出的药液开启的静脉输入无菌液 体/启封抽吸的瓶装各种溶媒项扣1分。学、一次性使用皮试配药用注射器重复使用项 扣1分。的耐高温高湿医疗器械采用化学消毒剂浸泡 菌方法扣1分。产1项未按要求使用无菌水扣分。、8、每项不合格扣L分。物 一 I 灭手卫牛管理51、制定本医院手卫生管理制度2、手卫生设施设备配备规范流动水（高危重点 科室非手触式水龙头）液体肥皂、干手纸巾、快速 手消毒。3、医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则I问 2名医护人员。4、医护人员手卫生依从性：暗访医护人员治疗 护理病人后是否洗

8、手或手消毒。1、未制定手卫生管理制度扣分2、重点科室未配备非手触式水龙头扣分、普 总通科室未规范配备手卫生设施设备项扣1分。3、未掌握手卫生原则扣分、未掌握手消毒 原则扣1分。4、医护人员治疗护理病人后不洗手或未及时手 消毒扣1分。重点科室医 院感染管理401、布局流程符合要求：独立设置、布局合理、 程符合预防感染交叉传播。2、环境卫生方法正确：清洁水保洁，遇污染时 时消毒，拖把四分开、标记明确、悬挂晾干备用3、空气消毒设施符合要求紫外线循环风空气消 毒器/层流洁净技术。4、隔离规范:每床使用面积及床间距符合细则 要求。5、内镜清洗操作规范：清洗消毒人员防护用品 清洗操作规程、清洗消毒登记、灭

9、菌剂使用及监测。6、口腔诊疗器械清洗操作规范清洗消毒人员防 护用品、清洗操作规程、麻醉药品开封后抽出的药 液保存时间不得超过4小时、灭菌锅型号及灭菌过 程监测。7、透析管理：卫生行政部门批准的执业登记、 透操作规程、血液筛检、分区透析专人护理、护 不同患者更换手套、换手套前洗手或手消毒、透 液配制、两班透析之间环境清洁与消毒、透析机 人一用一消毒、透析用水监测、职业防护与职业 露处理。8、手术器械管理：抽查骨科包、妇产科包观 器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内 是否符合要求。9、新生儿病房管理:功能用房符合要求6室： 普通新生儿室、重症室、隔离室、治疗室、配奶 沐浴室）新生儿沐浴用具（

10、扑粉、油膏、沐浴液 浴巾、治疗用品）一人一用，连续使用的氧气湿 瓶、雾化器、暖箱、蓝光箱每日清洁或消毒，哺 用具一婴一用一消毒。10、医院消毒效果监测：医院感染病例监测、： 耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监 规范。流一项不符合要求扣分。及一项不符合要求扣分。3、未按要求配备扣分。4、床位使用面积不够扣分。、监测遗漏项目、遗漏区域各扣分。6、一项未做到扣1分。血一项未做到扣L分。 理 析暴察一项不符合要求扣分。 卡9、一项不符合要求扣分。 室、化乳泛0、一项不符合要求扣分。 测医疗废物管 理51、组织管理:组织、制度、预案健全，职责明确。2、处置管理：分类正确、收集规范、交接登记 暂存

11、间符合要求、四联单妥善保存。1、未建立组织扣 1分、制度及预案不符合实际 I、扣1分、职责不明确扣分。2、一项不符合要求扣分。2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（120急救中心医院感染管理100分）类别分值检查方法与内容评分标准得分扣分原因工作人员 管理101、职业防护管理:工作人员衣帽整齐每车配备个人 防护用品及手卫生用品（一次性使用圆帽、外科口罩、 面型眼罩、乳胶手套、隔离衣、鞋套、快速手消毒剂2、急救车保洁管理:急救车每日清洁、定时通风、每 接诊病人后1000mg/L含氯消毒剂湿擦湿抹车厢内部。3、急救器材管理：所有急救器材应在消毒菌有效 期内使用、一人一用一消毒灭菌，清洁干燥环

12、境保存， 按消毒/灭菌日期依次放入柜内，超过有效期重新消毒 菌。全缺一项扣1分2、清洁消毒不规范扣分3、一项不符合要求扣分消毒灭菌 管理301、一次性呼吸机管道一人一用C重复使用应采取高 水平消毒/低温灭菌）2、氧气管一人一用，氧气湿化瓶每人专用瓶内使用 灭菌蒸馏水、用后000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、晾干 塑料袋密封保存备用有效期7天,超过有效期重新消毒3、体温表一人一用一消毒500mg/L含氯消毒剂浸泡 消毒30分钟清洗晾干备用。4、血压计、听诊器每人使用后5%酒精擦拭消毒，袖 带使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每周用00mg/L含 氯消毒剂浸泡消毒、清洗、晾干、备用，被血液、体液

13、 染时随时消毒清洗。5、碘酒、酒精密闭存放每周更换次，注明更换日期、 有效期，容器每周灭菌次。6、开启的无菌物品包槽/缸/罐保存时间不得超过4 小时，使用后每日更换。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过小时 后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过小时不得 使用。8、手术器械清洗状况现场抽查产科包观察器械包白 大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要21、一次性呼吸机管道重复使用扣1 分，可重复使用呼吸机管道消毒方法不 确扣1分。、2、氧气管/氧气湿化瓶共用扣分， 未使用灭菌蒸馏水扣分，用后消毒方法 不正确1项扣1分。3、消毒方法不正确项扣1分。4、消毒方法不正确项扣1分。5、皮肤消

14、毒剂存放不正确扣分，未 污明更换日期、有效期/更换日期、有效期记录不规范扣1分，容器未按要求每周灭 菌2次扣1分。6、开启的无菌物品包槽/缸/罐超时 使用扣1分。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌 液体、启封抽吸的瓶装各种溶媒超时使 1项扣1分。8、器械清洗不洁扣1分、未按要求包 勺装扣1分、包外无标识扣1分、包内无卡/ K卡不符合要求扣L分。正用手卫牛管理101、制定手卫生管理制度2、手卫生设施设备配备规范：每车配备快速手消 毒剂、掌握使用方法。3、医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则：提问 2名工作人员1、未制定手卫生管理制度扣分2、手消毒剂使用方法不规范扣分3、未掌握手卫生原则扣分、未掌握手消 毒原则扣1分。监测管理251、工作人员掌握消毒剂使用知识原液浓度、使用浓 度、配制方法、监测方法G-1型测试卡）2、紫外线消毒灯日常监测时间累计、周保洁、半年 强度监测。3、使用中消毒剂消毒后物品每季度生物监测4、使用中灭菌剂使用中无菌物品每月生物监测。5、压力蒸汽灭菌器:每锅工艺监测（压力、温度、时 间、包外标识内容、包布有否破损污渍海包化学监测 （3M胶带、121/132化学指示卡,）每周生物监测（嗜热脂肪芽孢菌管。）6、无菌物品贮存间每季度环境卫生学监测。1、一项不符合要求扣分。2、一项不符合要求扣.5分。3、消毒级别监测遗漏项目扣分。4、灭菌