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1、论著人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折钱齐荣S吴海山3周维江3李晓华3吴宇黎3柴伟3摘要 目的 探索人工肩关节置换术治疗肱骨近端严重 34部分骨折方法。方 法 本组45例肱骨近端骨折患者,男 14例,女 31例,年龄 3178岁,平均5611718 岁。9例Neer分型4部分和1例3部分粉碎性骨折行人工肩关节置换术:单极人工 肩关节8例,双极人工肩关节 1 例,全肩关节置换术 1 例。结果 人工肩关节置换术 后随访2个月4年,平均1 1 3年。 10例患者8例完全不疼,1例肩关节上举运动痛,返 修术后缓解。 1 例腋神经损伤致三角肌瘫痪,肩关节不稳。患者活动范围基本正常。 除1例外，其余较满意。
2、假体X线片示置位较好，未见透亮区、无松动。结论 对于 肱骨近端严重34部分骨折,人工肩关节置换术是一个可望取得良好疗效的治疗方 法。术中应尽可能重建大小结节的解剖复位，修复肩袖损伤，术后积极的功能康复训 练有助于功能改善。关键词 肩关节;人工关节置换术;肱骨近端骨折Arthroplasty in the T reatment of 3or 4P arts Fracture of the Proximal H umerus Qian Qirong ，W u Haishan ，Zhou Weijiang ，et al.Depart ment of Orthopedics ,Changz heng
3、Hospital ,The Second MilitaryMedical U niversity ,415Fengyang R d S hanghai ,200003Abstract Objective To explore the arthroplasty in the treatment of 3or 4parts fractures of the proximal humerus.Methods Forty -five patients with fracture of proximal humerus were treated.Fourteen cases were male and
4、31cases were female ,a ge from 31to 78years old ,average 5611718years old.Nine patients with four -part proximal humerus fractures and one three -part committed frac 2ture were treated with shoulder arthroplasty.Eight cases treated with humeral head re placement ,1case with bipolar humeral head re 2
5、placement ,1case with total shoulder arthro plasty.R esults At follow up (mean 113years ,range from 2months to 4years 8/10of the patients were completely released pain ,1/10with active elevation motion pain and released post -revision surgery ,1/10active ele 2vation motion pain and released post -re
6、vision surgery ,1/10with axillary nerve injury and deltoid muscular paralysis resulting in shoul 2der joint instability.All of them were rebuilt overall function in every day activities and all satisfied exce pt 1patient.X rays films show good position of the prosthesis ,no signs of transparency or
7、loosing.Conclusion The results of the study indicate that shoulder arthro 2plasty is a dependable method to restore comfort and function to patients with three -or four -part fracture of the proximal humerus.However ,it is helpful for the improvement of the joint function to rebuild the anatomy redu
8、ction of the condylars and repair the cuff to the greatest extent during the surgery and have active rehabilitation post -operation.K ey w ords Shoulder ;Arthroplasty ;Fracture of the proximal humerus肱骨近端 4部分骨折治疗方法的选择上仍然存在争议。对于肱骨近端严重34部分骨折等,人工肩关节置换术是一个可望取得良好疗效的治疗方法,关节置换 术可能比开放复位内固定更有利1。人工肩关节置换术后的更坚强
9、的肩袖固定和 更积极的功能康复训练有助于功能的改善。1 临床资料111 一般资料 本组 45例肱骨近端骨折患者,男 14例,女 31 例 , 年龄 3178 岁 , 平均 5611718 岁。根据肱骨近端骨折 Neer 分型 :1 部分 骨折11例,2部分骨折 18例,3部分骨折7例,4部分骨折 9例。9例 4部分和 1例3部分粉碎性骨折（2例肩袖有中度撕裂行人工肩关节置换术:单极人工肩关节 8例,双极 人工肩关节 1 例,全肩关节置换术1例。术后随访 2个月4年,平均 113年。5例肱骨近端骨折中2例伴肩袖中度撕裂,术中分别于原位以 10号粗丝线或胸骨缝线修复肩 袖;2例陈旧性骨折畸形愈合,
10、术中对大结节移位未予处理。1例由于髓腔太狭窄,肱 骨假体未完全插入髓腔,肩关节活动受限不便予翻修。2结果根据疼痛解除程度，关节活动功能恢复情况,X线片表现和病人主观满意度等方面评价手术效果。疼痛:10例肱骨161 骨与关节损伤杂志 2003年 3月第 18卷第 3期m上海长征骨科医院关节外科中心 上海市200003近端骨折人工关节置换术患者 8例完全不疼,1例肱骨假体留置过长致肩关节上 举运动痛、静止不痛,返修术后缓解。1例全肩关节置换术患者所用关节盂过厚,致关节活动受限,而腋神经损伤致三角肌瘫痪,肩关节不稳,易脱位、被动运动痛。运动范围:患者上举45120,平均 9312611,其中2例陈旧
11、性骨折患者,上举 4592,外旋37。86。,平均66。513。内旋70。80。,平均7815。213。X线片表现:假体置位较好（图1,2,1例由于髓腔狭窄,肱骨假体未完全插入髓腔,大结节高于人工肱骨头假体。 无透亮区、无松动。行翻修术后正常。病人主观满意度:除骨折患者1例假体位置 不佳而需返修者外,其余均较满意图1 肱骨近端 4部分骨折术前 X线片图 2 人工肱骨头置换术后 X 线片3讨论311 大量非手术治疗长期随访结果表明:2或 3部分骨折的非手术治疗良好,但 4部分骨折效果较差,应该采取手术治疗（多例发生 了肱骨头坏死2。切开复位内固定对局部血运损伤较大,并发症较多,但一般都能提 供较
12、牢靠的固定。对于2或3部分骨折，患者T形钢板等内固定技术显示了优越性， 特别是那些年轻的患者,坚强的内固定,术后可提早进行物理治疗和功能锻炼,减小了 术后关节强直的发生率，仍不失为可选择的治疗方法。微创内固定术大大减小了肱 骨头血供的破坏程度，减小了肱骨头坏死的发生机率，加快了愈合恢复，同时感染机率 明显下降。但复位不够理想，固定效果欠佳，需进一步研究。 13%4部分骨折患者始 终有严重的疼痛。闭合髓内钉是治疗肱骨颈复合骨折的一个非常令人满意的有效方法，但对于4部分骨折仍需要探讨。关节融合术能明显减轻 疼痛，但关节活动受限，生活质量差，大多患者很难接受，但少数患者肱骨近端骨折内固 定术后发生难
13、以控制的感染、骨折造成严重的骨关节炎为减轻疼痛等，当这些情况 发生时，关节融合术不妨采用。肱骨近端骨折存在缺血性坏死的风险，如果选择保存 关节的治疗方法，必须解剖复位。如果不能解剖复位，则可采用关节半成形术或全关 节的置换术，预后良好。关节成形术包括半关节成形术（肱骨头置换术和全关节置换 术是近些年兴起的治疗方法。患者术后可早期功能锻炼，尤其对于那些严重的 4 部 分骨折，生活质量的提高实现飞跃。但关节成形术的手术适应证控制较严，需要进一 步研究，而且手术费用相对较高。 312 肱骨近端骨折行关节置换术的指征 半关 节成形术 Neumann 3认为肱骨近端 3 或 4 部分骨折，肱骨头血供破坏
14、严重，肱骨头缺 血坏死发生机率大大提高，应于 2周内行肱骨头置换术，早期恢复肩袖的功能，80%的 患者可以获得满意的功能恢复。对于3部分骨折伴严重的骨质疏松、肱骨头的分裂 型骨折、严重的头压缩型骨折采取肱骨头的置换术将取得较好疗效，特别是年轻患 者。但也有人认为内固定术优于肱骨头及全肩关节的置换，特别是对肱骨近端骨折 发生骨不连的病例。Dimakopoilos等随访37个月（1248个月，对术后疼痛、主动 运动范围、肌肉力量、日常活动全部功能以及患者的满意度进行评价,研究结果显 示肱骨头置换术是重建急性或陈旧性肱骨近端 4部分骨折患者肩关节的可靠方法， 而陈旧性损伤的预后不明确。以半肩关节置换
15、术治疗肱骨近端3和4部分骨折一般 能够解除肩关节的疼痛，绝大多数4部分骨折、广泛粉碎性3部分骨折或残余骨质 量差的患者以半关节置换治疗。半关节置换能充分缓解疼痛已得到证实，但是运动 功能和范围可能有差异。全肩关节置换术（TSA 1982年Neer首次介绍了应用全 肩关节成形术治疗肱骨近端骨折。TSA能大大缓解其它方法不能治愈的肱骨近端 骨折造成的疼痛。全肩关节置换术的开展减少了患者顽固的关节痛，修复了肱骨头 骨折，显著改善疗效，减少疼痛和增加患者的日常生活能力的提高。早年的工作认为 半肩关节置换术和全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折同样有效。但 Boyd 5对比 64例HHR和146例TSA患者的
16、随访结果指出TSA更适合治疗类风湿性关节炎;而 HHR更适合治疗新鲜的肱骨近端骨折、骨坏死、骨261 THE JOURNAL OF BON E AND JO IN T INJ UR Y Vol 1181NO 131Mar 12003关节炎。但有研究指出治疗肱骨近端骨折造成的肱骨头坏死TSA较HHR假体 应用时间更长，缓解疼痛的效果更佳。但人工肩关节置换术可出现多种并发症，有报 告认为发生率高、翻修率高6。熟悉预防和治疗这些并发症的措施十分重要，不仅 要处理假体产生的并发症，同时还要治疗肌肉骨骼感染、神经损伤、骨折、不稳 定、结节不愈合、畸形愈合或者肩袖或关节囊挛缩或撕裂。313 老年人肱骨近端骨折的治疗选择 老年人因骨质疏松，当发生肱骨近端骨 折时，常采用非手术治疗。有作者对年龄平均74
