医疗机构换证申请书

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1、医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人） （章）登记号（医疗机构代码）申请日期年 月日中华人民 _卫生部制表1医疗机构简况所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境 外人员 （ ）医疗机构地址服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他备注表2医疗机构诊疗科目申报表 请在口

2、中划“V”代码 诊疗科目 备注代码诊疗科目备注 口 02 全科医疗科口0706 小儿肾病专业 口 03. 内科口 0707 小儿血液病专业 口0301 呼吸内科专业 口 0708 小儿神经病学专业 口 0302 消化 内科专业 口 0709 小儿内分泌专业 口 0303 神经内科专业 口 0710 小儿遗传病专业 口 0304 心血管内科专业口 0711 小儿 免疫专业 口 0305 血液内科专业 口 0712 其他 口 0306 肾病 学专业 口 08小儿外科口 0307 内分泌专业 口 0801 小儿普通外科专业 口 0308 免 疫学专业 口0802小儿骨科专业 口 0309 变态反应专

3、业 口0803 小儿泌尿外科专业 口 0310 老年病专业 口 0804 小儿胸心外科 专业 口 0311 其他 口 0805 小儿神经外科专业 口 04. 外科口 0806 其他 口 0401 普通外科专业 口 09儿童保健科口 0402 神经外科专业 口 0901 儿童生长发育专业 口 0403 骨科专业口0902儿童营养专业 口 0404 泌尿外科专业 口 0903 儿童心理卫生专业 口 0405 胸外科专业 口 0904 儿童五官保健 专业 口0406 心脏大血管外科专业 口 0905 儿童康复专业 口 0407 烧伤科专业 口 0906 其他 口0408 整形外科专业 口 10眼 科

4、口 0409 其他 口 11耳鼻咽喉科口 05 妇产科 口 1101 耳科专业 口 0501 妇科专业口 1102 鼻科专业 口 0502 产科专业口1103 咽喉科专业 口 0503 计划 生育专业 口 1104 其他 口 0504 优生学专业口 0505 生殖健康与不孕症专业口 12口腔科口0506其他口1201口腔内科专业口06妇女保健科口1202口腔颌面外科专业口0601青春 期保健专业口1203正畸专业口0602 围产期保健专业口1204 口腔修复专业口0603 更年期保健专业口1205口腔预防保健专 业 口0604妇女心理卫生专业口1206其他口0605 妇女营 养专业口12皮肤科

5、口0606其他口13. 01皮肤病专业口07儿科口1302性传播疾病专业口0701新生儿专业口1303其他 口0702 小儿传染病专业口14医疗美容科口0703 小儿消化专业口1401 美容外科专业口0704 小 儿呼吸专业 口1402 美容牙科专业口1403 美容皮肤科专业口 1404美容中医科专业代码诊疗科目备注 代码诊疗科目备注口15精神科口31.病理科口15. 01精神病专业口32.医学影像科口 15. 02精神卫生专业口 32. 01 X线诊断专业口 15. 03药 物依赖专业口 32. 02 CT诊断专业口 1504 精神康复专业 口 3203 磁共振成像诊断专业 口 1505 社

6、区防治专业 口 3204 核医学专业 口 1506 临床心理专业 口 3205 超声诊断专业 口 1507 司法精神专业 口 3206 心电诊断 专业 口 15. 08 其他 口 3207 脑电及脑血流图诊断专业 口 16. 传 染科 口 3208 神经肌肉电图专业 口 1601 肠道传染病专业 口 1602 呼吸道传染病专业 口 1603 肝炎专业口1604 虫媒传染 病专业口1605 动物源性传染病专业 口 1606 蠕虫病专业 口 1607 其他 口 17结核病科口18地方病科口19肿瘤科 口 20. 急诊医学科口 21康复医学科 口 22运动医学科 口 23职业病科 口 2301 职业

7、中毒专业 口 2302 尘肺专业口 2303 放射病专业 口 2304 物理因素损伤专业 口 2305 职业健康监护专业 口 2306 其他 口 24临终关怀科 口 25特种医学与军事医学科口26麻醉 科 口 30医学检验科 口 3001 临床体液、血液专业 口 3002 临 床微生物学专业 口3003 临床生化检验专业 口3004 临床免疫、 血清学专业 口3005 其他口 3209 介入放射学专业 口 3210 放射治疗专业 口 3211 其 他 口 50中医科口 5001 内科专业 口 5002 外科专业 口 5003 妇产科专业 口 5004 儿科专业口5005皮肤科专业口5006 眼

8、科专业口5007耳鼻咽喉科专业口5008口腔科专业口5009肿瘤科专业口50. 10骨伤科专业口5011 肛肠科专业口5012 老年病 科专业口5013针炙科专业口5014 推拿科专业口5015 康 复医学专业 口5016 急诊科专业口5017预防保健科专业口 5018其他口51民族医学科口5101医学口5102藏医学口5103 蒙医学口5104 彝医学口5105傣医学口5106 其他口52中西医结合科表 3人员情况表14医疗机构换证申请登记注册书申请单位（人） （章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年 月 日中华人民 _卫生部制登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集

9、体（3）私人（4）中外合 资合作（5）其它（ ） 录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市 属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地 辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （） 主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 床位数牙科诊椅数 备注附表14-2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“V”代码 01. 02. 03. 03.01 03.02 03.03 03.0403.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 0

10、3.11 04. 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.0704.08 04.09. 05. 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 06. 06.01 06.02 06.03 06.04 06.0506.06 07. 07.01 07.02 07.03 07.04诊疗科目备注代码 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12 08. 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05 08.06 09. 09.01 09.02 09.03 09.04 09.05

11、09.06 10. 11. 11.01 11.02 11.03 11.04 12. 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 13. 13.01 13.02 13.03 14.诊疗科目 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿 神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其 他备注预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血 液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老 年病专业 其他小儿外科小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心 外科专业 小儿神经外科专业

12、其他外科普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专 业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他儿童保健科儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官 保健专业 儿 童康复专业 其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他妇产科妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业生殖健康与不孕症专业 其他口腔科口腔内科专业 口腔颌而外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他妇女保健科青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他皮肤科皮肤病专业 性传播疾病专业 其他儿科新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业医疗美容科表 143 人员情况表 144 仪器设备情况申请书柳林县卫生局：本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。柳林县成家庄镇中心卫生院年月日内容仅供参考