执业医师技能考试病案中医1

《执业医师技能考试病案中医1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师技能考试病案中医1（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、执业医师技能考试病案（中医）肠痈57题干： 王XX，男，23岁，工人，2003221入院。患者来院前一天，因同学聚会，饮酒多食肥甘厚味，晚12点出现中上腹疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐，晨起8点渐转移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，轻度发热，无畏寒、寒战，无腹泻及粘冻、脓血便，无泛酸，来我院急诊。查见：T：37.50C，P：88次/分，R：21次/分，BP：18/11Kpa。神志清，痛苦面容，腹平软，右下腹压痛，反跳痛，右下腹局限性肌卫、肌紧张。余无阳性体征。舌红，苔薄黄腻，脉弦数。实验室检查：血常规：WBC11.2X109/L，N89%，HB135g/L，PLT198X109/L，尿常规：正常。

2、标准答案： 住 院 病 历姓名：王XX 性别：男性 年龄：23 民族：汉 婚否：未婚 职业：工人 主诉：转移性右下腹痛8小时。现病史：患者来院前一天，因同学聚会，饮酒多食肥甘厚味，晚12点出现中上腹疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐，晨起8点渐转移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，轻度发热，无畏寒、寒战，无腹泻及粘冻、脓血便，无泛酸，来我院急诊，为进一步治疗，收治入院。 刻下：右下腹痛，位置固定，疼痛加重，轻度发热，恶性呕吐。 既往史：否认传染病史，适龄接种。否认手术外伤史，无其他重要病史可载。 个人史：生活无不良嗜好。过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：未婚未育。家族史：否认家族性、遗传性疾病史。体

3、格检查： T： 37.5 P： 88次分 R：21次分 BP： 1811Kpa 整体情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，痛苦面容，精神尚可，查体合作，应答切题。舌红苔薄黄腻，脉弦数。 皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，全身无出血点，皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑。未见斑疹、疮疖及瘰疬。全身及局部表浅淋巴结均未及肿大。 头面部：正常头颅，无畸形，瞳孔双侧等大、等圆，巩膜无黄染。颈项：颈部直立，两侧对称，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部：胸廓双侧对称，肋间平坦，呼吸平稳，胸骨无压痛感。心浊音界正常，HR：80次分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，心尖听诊处无心包摩擦音。呼吸运动双侧对称，肺部

4、叩诊音呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音。 血管：足背动脉脉率搏动正常。 腹部：详见专科检查。二阴及排泄物：肛门直肠未检。外生殖器未检。 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，脊柱无压痛。四肢关节无畸形，肢体无肌肉萎缩，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常。 神经系统：生理反射存在，无亢进，病理反射未引出。 专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛，右下腹肌卫、肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次分，无亢进。 实验室检查：血常规：WBC：11.2109/L， N89。尿常规：正常。辨证辨病依据：患者同学聚会，饮酒多

5、食肥甘，导致肠道功能不调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，湿热壅积，瘀滞不散，热盛肉腐则成肠痈。痈阻肠道，不通则痛，故见右下腹剧痛，位置固定。湿热内蕴，而见发热。舌红苔薄黄腻，脉弦数，为湿热壅积之征象。西医诊断依据：1. 转移性右下腹痛8小时。2. 腹平坦，右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛，右下腹肌卫、肌紧张。3. 血常规：WBC：11.2109/L， N89。 入院诊断：中医诊断：肠痈 湿热壅积，气滞血瘀西医诊断：急性阑尾炎治疗：西医治疗：可立即行手术治疗。中医治则：行气祛瘀，通腑泄热。大黄牡丹汤合红藤煎剂、锦红片 大黄（后下）6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30 芒硝（冲）9 红藤30 地丁

6、30 乳香9 没药9 连翘15 玄胡15 银花12 甘草6水煎服签名：黄疸5707题干：第一站：病案书写（60分钟）沈，男，23岁，职员，20020425初诊。平素体健，一周前无明显诱因下出现发热，T：38，自认为感冒，服感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明。尿如红茶，伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便秘结，遂来诊。查见：T：36.8 ，P：82次分，R：18次分，Bp：11070mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523I

7、UL(060 IUL), 谷草转氨酶（AST）1236IUL(050 IUL),总胆红素（SB）125umoIL（3.422 umoIL.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。B超：肝大，光点略粗，脾不大。主诉：目黄、身黄、溲黄三天。辨病辨证依据：外感湿热疫毒，从表入里，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。因热为阳邪，故黄色鲜明。热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利，则发热口渴，小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通，则腹部胀满。湿热中阻，脾失健运，故纳呆。湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐，口干而苦

8、。湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉弦数。西医诊断依据：1、目黄，身黄，溲黄，伴恶心呕吐，腹胀，便秘。 2、体检：巩膜、全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+）。 3、 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶（AST）1236IUL(050 IUL),总胆红素（SB）125umoIL（422 umoIL.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。 4、B超：肝大，光点略粗，脾不大。入院诊断：中医诊断：黄疸 阳黄热重于湿西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：清热利湿，佐以泄下方药：茵陈蒿汤

9、加味： 茵陈30g 山栀15g 制大黄12g 茯苓15g 猪苓15g 黄连3g 陈皮6g 青皮9g 麦芽15g10题干：第一站：病案书写（60分钟） 姜，女，52岁，教师，20020603初诊。既往有肝炎病史15年，反复出现目黄身黄，平时不规则服用中西药物，具体不详。一月前劳累后又出现目黄，身黄，黄色晦暗，伴乏力，纳少，口淡不渴，畏寒，大便不实，脘闷，腹胀，遂来诊。查见：T：36 P：78次分，R：18次分，Bp：13075mmHg，神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔腻，脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染，肝掌（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IUL(060 IUL)

10、, 谷草转氨酶（AST）183IUL(050 IUL),总胆红素（SB）85umoIL（422 umoIL.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。主诉：反复出现目黄尿黄15年，加重一月伴乏力纳少。辨病辨证依据：15年前外感疫毒，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。久病脾阳受伤，寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪，故黄色晦暗，湿困中焦，脾阳不振，运化失常，故纳少，脘闷，腹胀，大便不实，口淡不渴。阳气已虚，气血不足，则畏寒神疲。舌淡苔腻，脉濡缓，为阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分之象。 西医诊

11、断依据：1、既往有肝炎病史15年。 2、目黄，身黄，乏力，纳少，畏寒，大便不实，腹胀。 3、体检：皮肤、巩膜黄染，肝掌（+）。 4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶（AST）183IUL(050 IUL),总胆红素（SB）85umoIL（422 umoIL.）。 HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。 B超：慢性肝损。入院诊断：中医诊断：黄疸 阴黄（脾阳不振，寒湿困脾）西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎治则：健脾和胃，温化寒湿方药：茵陈术附汤加味 茵陈30g 附子3g 白术15g 干姜3g 茯苓15g 郁金15g 川朴

12、6g 甘草3g 水煎服 12题干：第一站：病案书写（60分钟） 唐，男，45岁，职员，20020510初诊。平素体健，三天前突然发热，T：3 8，乏力，不思饮食，继而尿如酱油汤，目睛黄染，全身皮肤明显黄染，其色如金。一天前出现神志恍惚，有时胡言乱语，两上肢皮肤出现瘀点瘀斑，遂来诊。查见：T：39 P：102次分，R：22次分，Bp：13080mmHg。神志欠清晰，中等体形，舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数。巩膜黄染，全身皮肤明显黄染，两上肢皮肤瘀点瘀斑，肝浊音界缩小，扑翼样震颤（），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1032 IUL(060 IUL), 谷草转氨酶（AST）

13、1363 IUL(050 IUL),总胆红素（SB）295umoIL（3.422 umoIL.）。凝血酶原时间（PT）：36s(1114s)。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+）抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。主诉：目黄、溲黄、身黄三天，伴高热烦渴，神昏谵语。辨病辨证依据：湿热夹时邪疫毒外袭，热毒炽盛，伤及营血，而成黄疸之急黄。热毒炽盛，故发病急骤，高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤，则黄疸迅速加深，身目俱黄，其色如金。热毒内陷心包，则神昏谵语。热毒迫血妄行，肌肤瘀点瘀斑。舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数，均为肝胆热盛，灼伤津液之象。西医诊断依

14、据：1起病急骤，黄疸迅速加深，并出现肝性脑病，出血倾向。 2体检：神志欠清晰，有时胡言乱语，精神萎软，巩膜深度黄染，两上肢、胸腹部皮肤瘀点瘀斑，肝浊音界缩小，脾肋下未及，移动性浊音（）。 3 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1032IUL(060 IUL), 谷草转氨酶（AST）1363 IUL(050 IUL),总胆红素（SB）195umoIL（3.422 umoIL.）。凝血酶原时间（PT）：36s(1114s)。 HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。 入院诊断：中医诊断：黄疸 急黄西医诊断：急性重型乙型肝炎治则：清热解毒，凉营开窍方药：犀角散加味：