冠状动脉旁路移植术的麻醉

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1、冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术(CABG,俗称冠脉搭桥术)，就是在冠状动 脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达 远端,改善狭窄部位心肌血供。一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为 维持心肌氧的供需平衡,因此必须做到：1. 降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。(1) 可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用B受 体阻滞药物来降低心率。(2) 动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。血压升高增加 氧耗,但同时也增加冠脉的灌注压力,从而增加心肌的血供。术中、 术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不

2、利,围手术期应维持血压 稳定，维持血压110/60130/80mmHg (或参考基础血压波动不超过 20%)为佳。(3) 心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死 病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌 氧的供需平衡。2. 增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注 压及心室舒张时间。冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调 节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合 并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。可使用硝酸酯类和 钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时

3、，必须注意血红蛋 白的含量，维持适当血细胞比容。即使无心肌缺血的老年患者对失血 的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白100g/L。二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠 状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合 并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。1. 心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WH0分型：稳定劳累型心 绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对 固定。不稳定型心绞痛，提示病情较严重。疼痛发作时心电图ST 段抬髙，疼痛消失则ST段恢复正常。发作时冠状动脉痉挛常合并室 性心律失常。2. 心脏功能（1）

4、病史：患者是否有心肌梗死病史、慢性心力衰竭病史、有无心脏扩大等。(2) 左心室射血分数(left ven tricular ejec ted frac tion, LVEF)50%的患者麻醉危险性增加，麻醉中可能需要使用正性肌力药 物。(3) 发生过一次心肌梗死但尚无心力衰竭者其射血分数(EF) 常在40%55%；当已卩在25%40%时，绝大部分患者心功能为III级； EF18mmHg常表明左心室功能 很差。3. 心电图(1) 注意休息时有无异常心电图出现，是否需要药物治疗。(2) 约有1/3冠心病患者的心电图是正常的，采用24小时动态 心电图观察记录和ST段分析，可提髙术前心肌缺血检出率。(

5、3) 有病理性Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意心电图有 无心律失常、传导异常或心肌缺血表现。4. 冠状动脉造影(1) 了解冠状动脉病变的具体部位及严重程度。(2) 约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45% 的人群由左回旋支供给。3)供给窦房结的动脉堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。(4) 90%人群房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋 支供给。(5) 后壁心肌梗死常并发III度房室传导阻滞。5. 超声心动图(1) 超声心动图可清晰地观察到冠脉血管堵塞后出现的节段性 心室壁运动异常(SWMA)、心室舒张和收缩顺应性变化，测定射血分 数(EF)，并可诊断左心室附壁血

6、栓。(2) EF 值可评估术后发生低心排综合征的危险度，正常或大于 50%时危险度低，25%50%之间中等危险度，小于25%具有较髙的危 险度。(3) 负荷超声心动图可监测冠心病患者在负荷状态下冠状动脉 的储备能力，即逐渐增加心脏负荷，诱导心肌缺血来出现节段性室壁 运动异常，并可准确鉴别SWMA是否具有存活性。心肌存活性的判断 对缺血性心脏病的治疗决策具重要意义。6. 其他并存疾病(1) 冠心病患者常合并周围血管病变。(2) 颈动脉狭窄的患者应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑 CABG。（3）如患者有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须使用主动脉 内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。（4）冠心病患

7、者合并糖尿病较多见，由于患者的自主神经张力 发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素 药效下降，血糖控制不稳定。手术前住院治疗应尽量将血压控制在正 常范围，注意患者因为恐惧紧张导致血压显著升高。7. 术前药物使用情况冠心病患者术前用药包括：硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗 髙血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和B受体抑制剂；重症患者还使 用抗心力衰竭类、抗心律失常类、正性肌力药物等。三、麻醉前准备1. 器械及用具准备麻醉机、监护仪、除颤器、中心静脉导管、测压装置等都应在麻 醉前准备好。2. 做好困难气道处理准备冠心病患者合并肥胖者较多，应按照困难气道准备。3. 药物准备麻醉诱导

8、药和各种急救药如多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、利 多卡因等药物应备好。稀释硝酸酯类药物，待患者入手术室后即刻泵 注。4. 术前用药(1) 术日晨可用地西泮510mg 口服，或咪达唑仑510mg肌 内注射，吗啡0.050.2mg/kg和东莨菪碱0.20.3mg肌内注射。对 心脏储备能力低下的患者吗啡用量应适当减少。东莨菪碱慎用于70 岁以上老人，因可能引起精神异常。(2) 不应停用钙通道阻滞药、B受体阻滞药和硝酸酯类药物。(3) 术前用药应稍偏重，使患者安静嗜睡，无焦虑、紧张，对 周围一切漠不关心；心率慢于70bpm,血压较在病房低5%10%；无 胸痛、胸闷等心血管相关症状。四、麻醉方法(一)

9、麻醉诱导根据患者心功能及血流动力学情况可选择下列药物作为诱导药 物：1. 咪达唑仑用量每次静注 0.050.25mg/kg。2. 依托咪酯用量每次静注 0.3mg/kg。3. 丙泊酚静注 1.52.5mg/kg。4. 芬太尼静注35 口 g/kgo5. 舒芬太尼静注 0.1 0.3 口 g/kgo6. 罗库溴铵静注0.6mg/kg, 1分钟后可施行气管内插管。7. 维库溴铵静注0.080.12mg/kg, 3分钟后可施行气管内插管。麻醉诱导须在心电图和直接动脉测压的监侧下,缓慢、间断地给 药，避免血压心率在插管前后剧烈波动。(二) 麻醉维持1. 麻醉方法选择目前用于冠脉搭桥术的麻醉方法以静吸复

10、合麻醉为主。2. 麻醉药物的选择(1) 静脉麻醉药及给药方式：镇静药通常选用咪达唑仑分次静注0.050.1mg/kg,丙泊酚2 5mg/ (kgh)或TCI输入血浆浓度0.53.0yg/ml。镇痛药可使用 芬太尼，分次静注总量一般不超过30ug/kg。舒芬太尼，静脉输注 0.31.0ug/ (kgh)或TCI输入血浆浓度0.30.8ng/ml。肌松 药可选用哌库溴铵或维库溴铵。（2）吸入麻醉药：异氟烷维持浓度1.0%1.5%,七氟烷维持浓度1.5%2.5%。五、麻醉中的监测（一）心电图监测CABG麻醉中持续心电图监测主要作用有两项：1. 通过V5导联监测ST段变化了解心肌缺血的情况。2. 通过

11、II导联及时发现心率的变化和心律失常。（二）经食管超声心动图（TEE）监测 心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损及节段性心室壁运动异常。在监测心肌缺血上TEE优于心电图，还可以监测心室充盈压、 心输出量、心脏容积,能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度而指 导治疗。（三）心肌耗氧量监测1心率收缩压乘积（RPP）RPP=心率X动脉收缩压。最好维持在12 000以下。在相同的RPP 值时，心率增快比压力增加更易引起心肌缺血。2. 三联指数三联指数二心率X动脉收缩压X肺毛细血管楔压（PCWP）。维持在150 000 以下。（四）肺动脉导管在监测中的应用肺动脉导管监测指标：通过连续血流动力学监测系统Vi

12、gilance II在术中可持续监测CO、CI、Sv02、RVEF和RVEDV。了解患者瞬间 的血流动力学的压力和容量变化，并可通过仪器计算测出其指数及氧 代谢变化指标。同时可间接反映左心状况。（五）动脉压力波形心排出量监测（APCO）APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通路，在Vigileo 监测仪上得到血流动力学的监测指标。通过患者的外周动脉压力信号 连续计算出患者的连续CCO、CCI、SV、SVV、SVR和ScvO2等血流动力学指标；即时监测的SVV显示心脏对液体治疗的敏感 性，直接反映循环前负荷状态。六、麻醉中管理（一）呼吸管理麻醉过程中既要防止过度通气，导致冠状动脉痉挛

13、的可能，同时 避免通气不足，造成CO2蓄积。（二）循环管理1维持血流动力学相对稳定状态，心率维持在5090次/分，既 保障手术要求，又不使心肌耗氧量增加。体外循环前心率慢于70次/ 分，停机和术后心率一般不超过 90 次/分。2.避免疼痛刺激对循环的影响及诱发心肌缺血。如加深麻醉后仍 不奏效，可考虑使用B受体阻滞药（艾司洛尔或美托洛尔）或者钙通 道阻滞药（地尔硫、维拉帕米或尼卡地平）处理。3. 心功能不全者，酌情使用正性肌力药物。4重症患者则需设置肺动脉漂浮导管（PAC）或浅动脉传感器监 测血流动力学，以指导治疗。5血流动力学不能维持者使用主动脉内球囊反搏（IABP）,必要 时设置体外膜氧（E

14、CMO）支持循环。（三）内环境管理术中监测血气分析、电解质、酸碱平衡、血糖和血红蛋白等。主 要指标要求：PaC02在3040mmHg，钾离子在45mmol/L，碱储备 保持在正常值的正值范围内，乳酸不超过2.5mmol/L，血糖值不髙于 正常值上限的0.5倍，术后血红蛋白不低于100g/L。（四）麻醉中血管活性药物的应用1. 扩血管药（1）硝酸酯类如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。麻醉诱导后首 先以硝酸甘油0.5ug/ （kg min）的剂量输入，然后酌情调整剂量；（2）在用硝酸酯类控制血压无效的情况下，可短时间加用硝普 钠，用法：0.22ug/ （kg min），其目的是为了降压，当血压得到 控

15、制后即刻停药；(3) 前列腺素E1可用于冠脉远端狭窄和病情较重的患者。2. 钙通道阻滞药(1) 地尔硫 510yg/ (kgmin)。(2) 尼卡地平 312ug/ (kg min)o3. B受体阻滞药(1) 艾司洛尔先静脉缓慢注入0.51.0mg/kg，维持剂量为0.05mg/ (kg min)。(2) 美托洛尔：510mg缓慢静脉注射。(五) 体外循环(CPB)的管理体外循环后并行辅助循环的管理，维持动脉压、血糖及电解质的 稳定，掌握好停机指征，脱机困难或不能脱机者心脏辅助等，应注重 以上各环节协调。如出现血压过高，可采用硝酸甘油等降低外周血管 阻力，防止组织灌注不良，将MAP保持在6090mmHg。(六) 非体外循环冠状动脉旁路血管移植手术(Offpump CABG, OPCABG)管理1.OPCABG增加了血管吻合搬动心脏对血流动力学的影响(1) 吻合前降支时，左心室受压变形，右心室间接受压，但对 血压影响较小，轻度头低位即可达到血流动力学平稳。（2）吻合后降支时，心脏抬高近乎垂