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1、2撰写基本要求（1）初诊病史1）主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如 有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。2）病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。3）体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量 等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。4）实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。5）诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。6）处理意见：包括
2、下列内容之一或数项：提出进一步检查的项目（及其理由）；治疗用药（药名、剂 型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；其他医疗性嘱 咐；病休医嘱。7）医师签名：要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。（2）复诊病史1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊患者处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原 先确定的诊断）。3）般复诊病史须写明：经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；初诊时各种 实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；记载新出现的症状或体征（包括治疗后
3、的不良反应）；根据新近 情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；医师签名。4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括： 前已明确的主要诊断；本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检 查结果；处方记录及医师签名。（二） 口腔颌面外科临床检查对于口腔颌面外科患者，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和 全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。1.一般检查口腔检查（1）口腔前庭检查：依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、痿管、溃疡或
4、新生物，腮腺导管乳头有无异常（红肿、溢脓等）。（2）牙齿及咬合检查：检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋 坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。（3）固有口腔及口咽检查：依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无 溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂（悬雍垂）、舌腭弓、咽腭弓的运动 更具临床意义；必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时 应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底、下颌下区的病变，可行
5、双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围 和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检 查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。2 颌面部检查(1) 表情与意识神态检查。(2 )外形与色泽检查：观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌 面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。(3) 面部器官检查：面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。(4) 病变部位和性质。(5) 语音及听诊检查。3 颈部检查(1) 一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动
6、度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及痿管。(2) 淋巴结检查：检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使 皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为： 枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细 检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部 位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。4.颞下颌关节检查
7、(1) 外形与关节动度检查。(2) 咀嚼肌检查。(3) 下颌运动检查。(4) 牙合关系检查：检查患者咬合关系是否正常、有无紊乱；覆牙合覆盖程度及耠曲线是否正常；牙合 磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等, 以助关节疾病的诊断和治疗。5 唾液腺检查(1) 一般检查：唾液腺检查的重点是三对大唾液腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小唾液腺的检查。 唾液腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外， 还应注意导管口分泌物的情况；必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察 和分析，必要时
8、应进行实验室检查。(2) 分泌功能检查1) 定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸橼酸、维生素C和1 %柠檬酸等置于舌背或舌缘)， 使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。2) 定量检查：正常人每日唾液总量为10001500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅 占3%5%，小唾液腺则分泌更少。6辅助检查(1) 化验检查：化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、 治疗和对全身情况的监测有重要意义，应按常规进行。(2) 穿刺检查：通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、黏稠度等性质，可
9、以进一步协 助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出；舌下腺囊肿有蛋清样黏液抽出；脓肿可以抽出脓液。必要时抽出物 还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。(3) 活体组织检查：取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常 具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。(4) 涂片检查：取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必 要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。(5) 超声波检查：8型超声波准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。(6) X线检查。(7) 放射性核素检查：
10、放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于唾液腺、骨组织疾病的诊 断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年 来，常用。9mTc作唾液腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。(8) 磁共振成像检查：MRI属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像 的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使 血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MR1检出，其软组织 的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断
11、和定 位。二、口腔科病历举例病例一入院记录王成伟，男，25 岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛 性隆起8月余，于1991年 11月25日入院，同日记录，本人口述。1991 年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史， 未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市XX医院就诊，经X 线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10 月 19 日来我科门诊，拟诊 为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋 病而拔除。自 20 岁起，舌两侧叶状乳头经
12、常发炎，迄今未愈。出生于上海， 7 岁上学，未 到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁， 3年来经常有“胃痛”史。一兄一 妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。体格检查 体温37C，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(1200mmHg)。发育正 常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄 染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大， 对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血， 扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲
13、状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病 理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。 两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克 尼格征均阴性。口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌 骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到 3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所 见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度11111。牙无移 位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异
14、常。龈上结石中等量+。舌质稍淡， 舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、 软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧 颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线 片显示右侧下颌骨体及升支有 2.5X6.5cm 密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀， 骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。最后诊断(1991-12-7) 初步诊断1. 下颌骨纤维瘤，粘液性变，
15、右侧 1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2. 舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧3. 缺牙 3.缺牙4. 足癣，双侧 4.足癣，双侧入院病历姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工性别 男 住址 上海市成都北路998 号年龄 25 岁 入院日期 1991-11-25婚否 未 病史采取日期 1991-11-25籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25民族 汉 病情陈述者 本人主诉 右下颌无痛性肿大8 月余。现病史 1991 年 4 月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无 红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8 月因面部两侧不对称，曾在上海某 医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来 我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无 压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史 平素身体健壮， 3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。 9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄 连素 1 周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三 联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3 针。系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻 干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。 1
