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1、限制临床应用的医疗技术审核申请书文档编制序号：KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08西安交通大学第一附属医院HI限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评 估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规 定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规 定情形的，报请
2、医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术 审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核 时间未满12 个月的不再申请。项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清 晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中 注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并 能体现医疗技术水平的技术；、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证 书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证
3、明：如中华人民共 和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华 人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感 染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一 册 1 份；附加材料 1 份；并骑缝盖申请科室的公章。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。职称结构总计人数他 其生 医士 护合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高
4、级职称中级职称初级职称匚匚nD匚DDDD学J 结;数 人 计 总士 博-构名 姓别 性业 专苗间项目所在科室情况三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱医师执业证书 编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况）简述:四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书 编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况）简述注：如
5、项目主要人员为多人，此页可以多人填写二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所悄况张 床 病 立 独 个 区 病 立 独o o o O 米米米米 方方方方 平平平平 室 验 实 用4! ; ; ; ; 括包 况 晴 肿 场称称称称 它名名名名其 0色妙米 方 平 积 面 总设备情况称 名型数 台应有设备综合技术情况已开展项目开展时间所申请技术项目开展时间该项目病例病:例数（例/ 年）手术成功 率存活情况例数（例/ 年）手术成功率存活情况案号（新申请项目的可不填与）三、相关辅助设施情况手术室工作用 房面积平方米卫生标准类主要相 关设备项目相 关人员（13人）姓名性别出生年 月学历学 位职称专
6、业从事专业年 限参与本项目例 数S症监护室工作用 房面积平方米病床张卫生标准类主要相 关设备项目相 关人员（13人）姓名性别出生年 月学历学 位职称专业从事专业年 限参与本项目例 数医学检验科工作用 房面积平方米卫生标准类主要相 关设备项目相 关人员（13人）姓名性别出生年 月学历学 位职称专业从事专业年 限参与本项目例 数影像检査科名称工作用 房面积平方米卫生标准类主要相 关设备项目相 关人员（13人）姓名性别出生年 月学历学 位职称专业从事专业年 限参与本项目例 数其它相关主要科室名称工作用 房面积平方米卫生标准类主要相 关设备项目相 关人员（13人）姓名性别出生年 月学历学 位职称专业从事专业年 限参与本项目例 数1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况）2、适应证3、禁忌证4、不良反应5、质量控制措施6、疗效判定标准和评估方法7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）8、风险评估与应急预案五、论证意见
