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1、个体诊所监督检查表被检查单位： 单位地址：主要负责人： 联系电话： 检查项目检查内容检查结果备注一、诊所名称、 地址、诊疗活 动是否超出登 记范围1、单位名称规范；执业地址与医 疗机构执业许可证一致。 2、必须按照核准登记的诊疗科目开 展诊疗活动，（要求记录审批的诊疗科目） 。 3、执业医师的类别与诊疗科目是否一致。二、人员资质1、诊所负责人本人及聘用的医师必须具有医师资格证书、医师执业证书（包括姓名、性别、年龄、 执业地点、类别、范围，并提供执业 证书复印件）。 2、是否聘用非卫生技术人员执业。三、房屋建设1、建筑面积不少于60平方米。 2、至少设有诊室、治疗室、处置室。 3、每室独立且符合
2、卫生学布局及流程。四、设备配备1、基本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。 2、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。五、门面装饰室外按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格统一、内容规范的个体诊所招牌和灯箱标示。六、药品管理具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品，建立严格规范的购进验收登记制度，药品存放整齐无污染七、医疗文书1、配有统一格式的门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方。 2、门诊日志登记齐全，书写规范。 3、出诊登记本登记齐全，书写规范。 4、门诊病历记录规范，并由患者保管。 5、处方按处方管理办法规范书写。八、消毒隔离制度治疗室清洁区、污染区设臵符合要求，由流水洗手设施，有紫外线消毒 登记。一次性医疗用品用后毁型符合 要求，并认真登记。 九、医疗垃圾1、有医疗废物处置登记本。 2、医疗废物处置登记本记录齐全， 有转移交接单，书写规范。 3、医疗废物保管符合要求。十、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度 和技术操作规范，制定诊所人员岗位 职责。检查人员意见检查人员签名：年 月 日
