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1、2018 年建档立卡户基本情况调查问卷邢台市 南宫市北胡镇（乡）村时间：年_月 日户属性：;一般户；低保户；五保户；户主姓名：； 电话：;户主年龄：；户籍人口： ； 土地：亩；调查员签字： 调查员签字：一、精准识别与退出家庭成员具体情况序号与户主关系年龄当前健康状况当前务工状况备注12345健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商 办厂；6、无劳动能力；7、在上学。二、基本信息序号类别备注1扶贫手册情况1、口是2、口否2贫困属性1、口一般贫困户；2、低保贫困户；3、口五保贫
2、困户3主要致贫原因1、口因病；2、因残；3、因学；4、因灾；5、口缺土地；6、缺 技术；7、口缺劳力；8、口缺资金；9、口自身发展动力不足4是否有相关证件1、口户口本；2、口身份证；3、口医保证；4、口农业综合补贴证；5、口 养老征；6、口低保证；7、口五保证；8、口残疾证5土地亩数与住房面积耕地面积（亩）住房面积（平方米）6户主子女赡养子女情况姓名年龄当前健康 状况工作状况子女赡养父母情况注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、 子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力72017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月）1、种（养）植业收入2、土地流转
3、3、本地务工4、外地务工5、低保金6、五保金7、各种政策性补贴8、儿女赡养三、“两不愁三保障”情况序号类别备注1粮食是否够吃？1、口够；2、不够；若不够，原因2家里饮用水是否清洁安全？1、口是；2、不是；若不是，原因3是否有四季换洗的衣服？1、口有；2、没有；若没有，原因4家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）1、口城乡居民基本医疗保险（新农合）；2、口大病保险救助；3、口民政 医疗救助；4、口慢性病救助；5、口家庭签约服务；6、口商业保险5你家人门诊看病是不是报销取消起付线？1、口是；2、不是62017年，你家有没有人住院治疗过？1、口有；2、没有如“有”有没有交过押金？1、口
4、有；2、口没有是不是先诊疗后付费？1、口是；2、口不是是不是一站式直接办理结算报销？1、口是；2、口不是7家里是否有义务教育阶段学生？1、口有；2、没有孩子是否辍学？1、口是；2、口不是孩子上学是否有困难？1、口有；2、口没有建档立卡以来，孩子享受过那些扶持政策？1、口免费营养餐；2、口寄宿补贴；3、口社会救助；4、口其他；5、口无是否有高中、职校、高职、大学及以上在校生？ 1、口有；2、口没有如果有，2017年享受过哪些政策？1、口助学贷款；2、口三免一助；3、口雨露计划；4、口其他8你家有没有自己的房子？1、口有；2、口没有住房基本条件如何？1、口完好；2、口基本完好；3、口漏风；4、漏雨
5、；5、口墙体开裂6、口主梁损坏；7、口水淹；8、口其他结合现场查看，判定房子是否安全？1、口是；2、不是9是否享受危房改造项目支持？1、口是；2、不是如是如何改造的？1、维修 2、重建改造后市里有有鉴定*1、有2、有改造后政补贴了少？自己负担多少？四、扶贫政策落实情况序号类别备注1建档立卡以来，你家获得了哪些帮扶措施？1、口危房改造；2、口教育帮扶；3、医疗帮扶；4、口低保/五保救助，5、 产业扶贫；6、口就业培训；7、口光伏扶贫；8、口扶贫小额信贷9、口 生态补偿；10、口异地扶贫搬迁；11、其他；12、无帮扶措施2是否获得产业扶贫项目支持？1、口是；2、口不是如入股合作社或企业参与生产经营
6、。参与的情况如何？1、口仅入股；2、口仅除劳动力；3、口既入股又出劳动力效果怎么样？1、口效果好；2、口效果不好3就业扶贫帮扶家里有没有人参加过培训？1、口参加过；2、口没参加如加了参是什么培训？。培训?产生了什么1、口改进了种植方法，提高了收入；2、口 实现了务工就业；3、打工收入提高了； 4、 开始了创业；5、口与以往没什么变化。就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业？ 1、口有；2、口没有如实现就业，是什么岗位？收入怎么样？4扶贫小额信贷支持贷了多少钱？贷款年限？银行有没有要求抵押和担保？1、口有；2、口没有贷款利息是多少？政府是怎么补贴利息的？贷款方式是什么？1、口户贷自用；2、户贷企用
7、贷款做什么用了？你家得到了什么收益？今年有没有兑现？1、口兑现；2、口未兑现5有没有享受其他帮扶？1、口有；2、没有如果有，什么帮扶？帮扶效果怎么样？五、帮扶工作序号类别备注1你知道你家里现在的帮扶干部是谁1、口知道；2、不知道22018年，帮扶干部来你家里几次？3建档立卡以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）1、口帮助种养经营；2、口帮助外出打工和就业；3、口帮助盖（修）房子；4、口帮助看病；5、口帮助孩子上学；6、口帮助获得各种救助；7、口走 访慰问送钱送物；8、口其他帮扶措施；9、口没有给予帮扶。4你对他们的帮扶工作满意吗？1、口满意；2、不满意5如果“不满意”原因是什么？6你对扶贫政策是否了解？1、口是；2、否7你认为本村的贫困户认定和贫困户退出 是否合理？1、口合理；2、不合理8建档立卡以来，您家的收入是否有增加？1、口是；2、不是9你认为本村的基础设施和公共设施在哪些方面有改善？（可多选）1、口水；2、电；3、口路；4、通讯；5、学校；6、口医疗7、其他调研员作出判断1如调研户是脱贫户，是否错退？1、口是；2、否2该户脱贫状况是否稳定？1、口是；2、否3如调研户是贫困户，是否漏评？1、口是；2、否4如调研户是贫困户，是否错评？1、口是；2、否5受访户的帮扶措施是否具有针对性？1、口是；2、否6受访户的帮扶是否产生了实效？1、口是；2、否
