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1、药历首页（住院）建立日期: 2011-9-10 建立人:*姓名*性别女出生日期1971、9、1住院号*入院时间：2011、9、1018:10出院时间：2011、9、19 9:00籍贯：*民族：汉工作单位：*联系方式:*身高(m) :1、55 m体重（kg）55kg体重指数22、89血型：A型血压(mmHg)120/60不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史既往病史：否认肝炎结核史，无外伤手术史,无高血压史。既往用药史:无家族史:否认家族遗传病史药物过敏史:无药物食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：急性胃肠炎急性胰腺炎？不完全肠梗阻？出院诊断:急性胃肠炎患者基本情况:患者,*，女
2、,*,因 腹痛1天 入院。入院诊断为急性冃肠炎、急性胰腺炎？不完全肠梗阻？目前 给予禁食、抗感染、制酸、补液等治疗。临床诊断要点：1、突发腹痛，以上腹，脐周为主。2、腹胀，脂肪酶轻度升高。3、腹痛、腹胀，未解大便。治疗原则：1. 一般治疗原则：(1)内科护理常规(2)二级护理常规(3)禁食2.药物治疗:(1) 制酸(2) 抗感染(3) 补充水电解质长期用药单:起止时间用药记录9、1018:109、129:005%GS250ml左氧氟沙星0、4g9、1018:109、169:000 、 9%NS100ml泮托拉唑80mg5% GNS500ml10% kcl10ml5% GS500ml10% kc
3、l10ml9、129:009、169:005%GS250ml左氧氟沙星0、6g9、129:00流质饮食9、169:009、199:005%GS100mlIvgtt 30gtt/分 qd多烯磷酯酰胆碱 232、5mgIvgtt 30gtt/分 qdIvgtt 30gtt/分 qd Ivgtgt30gtt/分/分i qd” Ivgtt 30gtt/分 qd5%GS100mlIvgtt 30gtt/分 qd辅助检査:1.9 月 10 日2、9月11日3、9月11日9月12日4、9月12日5、10月9日还原谷胱甘肽 2、4g5% GS500mlIvgtt 30gtt/分 qd10% kcl10ml生化
4、：Na+ 133mmol/L,AMY 33 U/L大便常规:未见明显异常。,LPs82 、 6 U/lf尿常规:酮体(KET)2+4、0mmol/L，其余未见明显异常。尿常规:未见明显异常。乙肝两对半:未见明显异常。血常规:检查项目检查结果正常值WBC15、 29 f4、 0-10、 0*109/LNEU13、 44 f3、 0-5、 80*109/LNEU-R0、 879 f0、 48-0、 70RBC3、381012/LHGB116g/lPLT160100-300/L6、生化检查:检查项目检查结果正常值9月11日9月15日AST40101 f0-40 IU/LALT17111 f0-40
5、IU/LT-Bil29、3 f17、53、420、5 Umol/LD-Bil8、48、806 Umol/LBUN2、21、921、 828、 20 mmol/LCR68、956、745-104 umol/LAMY36、634、20-220 U/LK3、83、33 ；3、 55、 5 mmol/LLPS50、938、2551 U/L药物治疗日志2011-9 -10首次病程记录患者，女,40岁，因“腹痛1天入院”，其病史特点如下：1、中年女性；2、起病急，病程短；3、现病史：患者入院前一天无明显诱因开始出现腹痛，以上腹为甚，无转移及牵涉痛，无恶心感，无呕吐， 无畏寒发热，感腹胀明显，无肝门排气、排
6、便，未服药治疗。4、既往史:否认肝炎、结核病史，无输血献血史,无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史,无药物、食物过敏 史。5、个人史:无吸烟饮酒史，有一子。6、家族史:无家族遗传性病史。7、查体:T:36、9C,P:96次/分,BP:120/60mmHg,R:20次/分，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦病容。 皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平坦，全腹软，上腹及 脐周压痛，无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿,病理征阴性。8、辅助检查:WBC:15、29*109/L,NEU-R 0、879,AMY 82、6U/L、
7、综上所述，目前考虑的诊断及鉴别诊断：1、急性胃肠炎:突发腹痛，以上腹，脐周为主。2、急性胰腺炎： 腹痛腹胀，脂肪酶轻度升高。3、不完全肠梗阻：腹痛、腹胀，肝门停止排气、未解大便，不排除，可行腹部 平片进一步明确。治疗方案及用药分析：1、补液9、1018:109、16 9:005% GNS500ml10% kcl 10ml5% GS500mlIvgtt 30gtt/分 qd10% kcl 10ml患者为急性胃肠炎，禁食，易出现呕吐、腹泻等症状。及时补液就是治疗的关键。补液量根据患者出入量 多少计算。应补充电解质，防止出现水电解质紊乱。药学监护：应监测患者液体出入量，根据其出入量计算补液量的多少。
8、一般人的正常生理需水量为25003000ml。2、抗感染：9、1018:109、12 9:005%GS250ml* Ivgtt 30gtt/分 qd左氧氟沙星0、4g突发腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。其诊断主要考虑急性胃肠炎。急性肠胃炎就是胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于 夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食;或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。其病因多以细菌及其毒素所 致。常见致病菌为沙门菌、嗜盐菌、致病性大肠杆菌等，常见毒素为金黄色葡萄球菌或毒素杆菌毒素， 尤其就是前者较为常见。因此临床常给予喹诺酮类药物抗感染治疗。左
9、氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制就是通过抑 制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成与复制而导致细菌死亡。药学监护:1. 尿碱化剂可减低本品在尿中的溶解度，导致结晶尿与肾毒性。因此尽量避免与碱性药物合用。2. 喹诺酮类药物与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显 减少,血消除半衰期(t 1/2)延长,血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、 心悸等。本品对茶碱的代谢虽影响较小，但合用时仍应测定茶碱类血药浓度与调整剂量。因此应详细询问病 人有无在使用此类药物。3含铝、镁的制酸药
10、、铁剂均可减少本品的口服吸收。尽量避免与此类药物合用必要时间隔2小时以上服 药。4、密切监测其可能出现的不良反应。3、制酸100mlIvgtt 30gtt/分 qd9、1018:109、16 9:000、9%NS80mg泮托拉唑患者腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。考虑急性胃肠炎，急性胰腺 炎？急性胃肠炎时，胃肠道受到刺激，胃酸会应急性分泌增加，加重对胃粘膜的损伤。使用泮托拉唑抑 制胃酸分泌，能减轻患者症状，提高胃内PH,改善胃内环境，保护胃粘膜。健康教育：1. 卧床休息、禁食，多饮水。2. 可稍微抬高床位。3. 平时可用手顺时针柔摸腹部。4. 按时吃药，遵医嘱。病程
11、记录：2011-9-11:患者腹痛有所好转，但任感腹胀明显，解黄色稀便一次。无恶心、呕吐，患者自觉发热。查体:T:38、6C, 神清合作，精神差,上腹及脐周有任有轻微压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣活跃，双下肢无水肿，病理征阴 性。2011-9-12:患者腹痛进一步好转，腹胀减轻，解黄色稀便3次,无粘液脓血便。无畏寒发热，无咳，嗽咳痰,无头昏乏力。 患者感染仍未控制，逐今停用“左氧氟沙星0、4 qd”起用“左氧氟沙星0、6 qd”。2011-9-13:经治疗患者无腹痛，呕吐，仍感轻微腹胀，解黄色稀水样便56次，无粘液脓血便，无里急后重感。查 体:T:37、9C,腹软,无压痛，脐周压不适，肠鸣活跃。
12、病情有所好转,停“禁食”给予流质饮食。2011-9-15:患者仍有腹胀，无腹痛，解黄色稀便一次，量少。体温恢复正常。查体:腹软，中上腹有压痛,无反跳痛及肌 紧张。拟复查肝功、电解质。2011-9-16:患者无腹痛，仍有轻微腹胀,进食少，体温正常，无畏寒发热，无咳，嗽咳痰，无头昏乏力。查体:腹平软，无 压痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。复查生化：AST:101 IU/L ,ALT:111 IU/L,均升高，提示肝功能损害，因患者入院时肝功正常，逐考虑药物所致。停药“左 氧氟沙星” “泮托拉唑”，给予“多烯磷酯酰胆碱232、5mg qd” “还原谷胱甘肽2、4g qd”用药分析：
13、患者入院时(9月11日)AST:40 IU/L ,ALT:17 IU/L,经入院治疗后，一直感腹胀，无食欲。(9月16日) 复查AST:101 IU/L ,ALT:111 IU/L。提示肝功能有损伤。逐考虑由“左氧氟沙星”与“泮托拉唑”所致。左氧氟沙星左氧氟沙星就是第三代喹诺酮类抗菌药物，抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，对革兰阳性、阴 性菌有较好的抗菌作用。它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻碍细菌DNA的复制。左氧氟沙 星主要的不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应;对血液系统的损害,主要就是白细胞减少、血小板减少、溶血 性贫血;对肝、肾毒性反应一般较轻，有一过性肝肾功能异常，停药或对症治疗后即可恢复正常%但文献中引 起急性肝损害的报道少见。泮托拉唑为质子泵抑制剂,PPI主要经肝细胞色素P450酶系统的CYP2C19与CYP3A4酶代谢，有一定的肝 毒性。而CYP2C19具有基因多态性，在亚洲人群中，CYP2C19慢代谢者所占比例为13%23%，其血浆峰浓度 比快代谢者增加约60%，故对肝脏的毒性增加。泮托拉唑、雷贝拉唑对肝CYP2C19酶的亲与力V奥美拉唑与 兰索拉唑,故肝毒性较轻，老年患者与轻、中度肝损害患者使用无需调整用药剂量。本案例中出现转氨酶升高，可能与二者相互作用有关。因为二者均对肝细胞色素P450酶有一定的影响。 泮托拉唑与
