5-HT、恶性综合征

《5-HT、恶性综合征》由会员分享，可在线阅读，更多相关《5-HT、恶性综合征（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、附 与精神科药物治疗中相关得不良反应5 一羟色胺综合征5羟色胺（5 HT ）综合征就是使用2种或2种以上得5 H T能药物所导致得可能威 胁生命得并发症，临床上多见于三环类抗抑郁剂（Tc A）与单胺氧化酶抑制剂（MAIO）合用时。 但就是随着SsR I类抗抑郁剂在临床上广泛使用，对其与SSRI类药物之问相互影响 得研究也越深入。5 HT综合征得发病率目前报道不多，其原因可能就是5 HT综合征还不为大家所认识 , 其中还可能与恶性综合征相混淆。发病原因目前认为2种或2种以上得5 HT能药物都可能引起5 HT综合征得发生1。5 H T再吸收抑制剂 西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、奈法

2、 唑酮、曲 唑酮、阿米替林、氯米帕明、米帕明、文拉法辛。2 。 5 HT 代谢抑制剂吗氯贝胺、苯乙肼、反苯环丙胺。3. 增加5 HT合成剂L 色胺酸。4. 增加5 H T释放苯丙胺、可卡因、芬氟拉明、3,4 亚甲基二氧甲基苯胺.55 HT受体激动剂丁螺环酮、双氢麦角胺、舒马普坦。6增加5 H T活性电休克、锂。发病机制正常情况下， 5 HT 从突触前神经元释放， 刺激突触后受体， 然后通过主动运转（或再 吸 收）将5 HT从突触间隙运回突触前神经元，在此经过“再包装”或被单胺氧化酶（MAO破 坏。当 ssRl与MAOI等合用时，由于S SRI阻断了 5 H T得再吸收而MA 01抑制了 5 H

3、T 得降解，使突触间隙得5 HT没有逸出得途径，导致5 HT综合征得发生。临床前得研究提示,5 HT综合征主要由突触后5 HTl受体被激活所致。但也有认为与5 HT2受体有关。Gramam等， 以及Marie y与Wfoz niak认为抗抑郁剂阻断5 HT与多巴胺再吸收效力之间得平衡决定5 HT 综合征得危险性，对5 HT再吸收有显著作用而对多巴胺作用很小得抗抑郁剂（如帕罗西汀、氯米 帕明）可能在与 MAOI 合用时有更高得危险性， 而与中间比例得药（如氯米帕明、舍曲林、米帕明、文拉法辛）合用时危险性可能较小，但上述结论 目前还没 有有力得证据加以证实。二、临床表现般认为5 HT综合征在临床上

4、主要表现为以下三个方面1 。认知与行为障碍表现为意识障碍、躁动、 行为紊乱。 但就是这些情况在早期易被忽 视, 容 易与患者得精神症状相混淆 , 临床上常常被认为就是患者得精神症状得加重与恶化， 这 些症状包括焦 虑、激动、轻度得躁狂、头痛、睡眠障碍。进步发展可能导致癫痫大发作、昏迷。2 . 自主神经得紊乱发热、寒战、出汗、腹泻、对血压得不同反应、呕吐、恶心在临床 上较为常 见，但就是偶可见瞳孔扩大与瞳孔对光反应消失、皮肤潮红、腹部绞痛。3 。神经肌肉得异常肌阵挛、 反射亢进、共济失调、震颤就是最常见得症状 , 但就是在休 息时得 震颤、 牙齿打战， 以及步行困难常易被错误地归因于其她原因。

5、大部分严重得病例常 发生全身肌肉 强直，持续得肌肉收缩导致体温增高 , 代谢性酸中毒、横纹肌溶解，以及呼吸 功能得损害 . 肌肉强直 也可能相对局限于下肢，临床上可见下肢得反射亢进、双侧巴宾斯基 征阳性等。三、诊断S te rnba c h得5 HT综合征诊断标准.（1 ）符合在确诊给药方案外增加已知得5 HT能药物剂量，至少必须存在下例临床特征中得 3项：肌阵挛、反射亢进、寒战、出汗、腹泻、发热、共济失调、震颤。排除了其她病原学原因(如)。(2) 感染、代谢、药物滥用、撤药(3) 在出现症状前没有使用抗精神病药。但Ster n bach得诊断标准包含得内容较为广泛，其中很多情况在单一使用5

6、HT再吸收抑制剂时都可发生，L ejoy e ux等在一组有38例使用氯米帕明(7 5 mg/d,在3 d 中增加到1 50 mg/d)患者中发现有2 6%得患者被认为符合Ste r nb a c h得诊断标准。因此，在使用 上述标准时应根据患者得临床症状谨慎为之。四、鉴别诊断恶性综合征就是患者对各种精神药物得种特应性反应 , 最常见得就是具有高效拮抗 多巴胺 D2 作用得抗精神病药，也有认为在撤去多巴胺激动剂后发生。其开始常与增加精神 药物得剂量有关，但 也有人报道在同时使用锂剂、氟西汀与MAOI等5 HT能药物后开始.单独使用抗抑郁剂时发生恶性综合征十分罕见。恶性综合征症状得发展与5 HT

7、综合征相比，较为缓慢，常常需要几日到几周，而且症状得消 退般较慢。意识障碍、出汗、自主神经系统紊乱、体温增高、锥体外系症状与肌 酸酐激酶升高在这 两种综合征都可发现。 但肌肉强直、 肌酸酐激酶升高在恶性综合征中常常 就是主要得表现，而震 颤、肌阵挛与腹泻在5 HT综合征中则更为突出。此外,5 HT综合征中得体温增高常常没有恶性综合征中得严重 , 其肌酸酐激酶升高得幅度也较恶性综合征 低。五、治疗1。停用有关得药物5 HT综合征就是一种自限性疾病，常常在停药24 h后很快消失。因此，停用有关得药物就是临床上必须得选择。2 抗5 HT能药物得使用一般在症状持续或严重时采用。美西麦角2 6 mg最高

8、剂量6mg/ d赛庚啶起始剂量4 8 mg以后每2 4 h 4 mg，总量为0。5 mg/ (kg d)。此外，有些抗精 神病药物对5 HT2受体有阻断作用，如氯氮平、氯丙嗪，以及利培酮等在一定得情况下也可考虑。 但就是由于上述药物可能降低5 HT综合征得患者癫痫发作阈值，临床上应用时应加以注意。3 支持治疗(1) 降温：体温不高时可给予物理降温 ,必要时可使用药物。(2) 苯二氮革类药物得使用:对于5 HT导致得肌肉强直与癫痫发作有效。可肌内注射也可静脉滴注。般视病情而定。(3) 预防：尽量避免同时使用2个以上得5 HT能得药物，如必须使用时应密切观察，特 别就是在老年患者中。 如出现上述症

9、状, 特别就是患者有意识问题时应考虑发生此症得可 能,及时予 以减药或停药,以免不必要得后果发生 .恶性综合征恶性综合征(n e u rolep t ic malign a n t sy n drome,N MS)就是一种服用抗精神病 药物后产生得少见却可能致命得并发症。19 6 0年Dela y等进行氟哌啶醇得应用时发现并作了报道此后随着对NMS认识加深，大量临床案例被报道、发病机制NMs 发病机制不明, 但多认为与抗精神病药物导致中枢神经调节机制改变有关 ;也有认 为与药物 对骨骼肌得作用有关 .NMS发病机制中，中枢黑质纹状体通路得多巴胺受体阻滞就是最为广泛接受得观点。该理论为 He n

10、ders o n与wo ote n首先提出。抗精神病药物阻滞视丘下部多巴胺受体可影 响体温调节 , 阻滞纹状体多巴胺受体可引起锥体外系反应 . 但其作用可能不仅限于此， 抗精神 病药物对下丘脑与纹状体多巴胺受体阻滞不能解释NM S所有症状。有人提出5羟色胺与多巴胺得平衡就是影响NMS发病得重要因素。在黑质纹状体通路，多巴胺受体阻滞或5 羟色胺过 度释放可造成相似得临床表现，给患者服用5羟色胺再摄取抑制剂可促进NMS得发生 .。1 原发性骨骼肌缺陷NMS 与恶性高热临床表现类似，如高热、肌强直、肌酸激酶升高、病死率o10%等;两种疾病应用丹曲林钠治疗都有效；两类患者肌肉都有异常收缩反应。提示两者

11、 可能有相似得病理生理学机制。抗精神病药物可能影响NMS患者肌细胞钙转运，造成肌强直、 横纹肌溶解与高热等反应。 氟烷咖啡因实验就是测试患者就是否易感恶性高热 最可靠 得实验一些研究者检测了 NMS患者肌纤维对氟烷与咖啡因得敏感性，但结果并不一致。还有人提出抗精神病药物可能直接对肌肉产生毒性作用有实验提示N MS可能与基因改变有关。2危险因素 由于研究对象、研究方法，以及诊断标准得不同,NMS发病率报道不。其发生率为 0。 09% 3%。以年轻男性患者居多。其并不局限于某些精神疾患及抗精 神病治疗过程 中 , 在多发性创伤，甚至应用抗精神病药物作为止吐、镇静、术前用药得患者 也可发生NMs酗酒

12、者由于乙醇毒性作用与营养不良，可能导致肌肉代谢异常，更易诱发NMs.般认为NMs发生与周围环境、温度无关精神疾患、紧张症、脱水、狂躁、血清铁降低都就是诱 发NMs危险因素，先天性中枢多巴胺系统疾患、感染、并发脑部疾病患者都易于发生NMs。所有可阻滞多巴胺 0=受体得药物都可能诱发NMS .氟哌啶醇就是文献报道中诱发NMS最多得药物。但有报道在所谓新型抗精神病药物中也可发现。除抗精神病药物外，其她一些具有 抗精神病药物特性得药物也可诱发NMs,如甲氧氯普胺、异丙嗪等。NMS得发生与用药时间长短与药物过量无关。经研究显示，较大剂量、快速给药、非肠道用药易诱发NMSo二、临床表现N MS多在用药后得

13、几周内出现，多数NMS在服药后2 472 h发生。16%患者在应用抗精 神病药物后24 h发生NMS, 66%患者在1周内发生，几乎所有病例都在服药后30 d内发病.N MS本 身就是自限性疾病，停药710 d后恢复。6 0%左右患者在1周内恢复，30 d内绝大多数得患者可恢 复.NMS早期临床表现包括意识得改变，患者常表现为嗜睡，此时应与抗精神病药物得过度镇静相 区别 ， 必要时可减药或停药 ， 以作观察 . 此外， 患者可出现难以控制得锥体外束与延髓 损害症 状 ， 如强直（可见齿轮样、铅管样得强直 ）、吞咽、发声困难，体温升高 （可达 40.以 上），心 动过速 ， 呼吸急促，血压不稳、

14、出汗（常表现为大汗淋漓） 、流口水、肌阵挛、阵颤、 血中肌酸酐 激酶升高等 . 但这些症状缺乏特异性，不定都出现，任何服用抗精神病药物得 患者出现上述症状都 要考虑NMS能性。体温升高就是NMSfc要症状之一，且往往伴有大量出汗（但极少数报道NMS患者无发热，并 且30% NMS患者没有出汗）。极度高温可造成危象与多种并发症，如不可逆得脑损害等肌强直就是NMS核心症状，可伴肌坏死；肌张力增高可致肺顺应性降低，通气功能不足，肺部感 染；肌张力升高多同时伴有运动障碍、发声困难、震颤麻痹等锥体外系损害症状; 意识障碍可伴有烦躁、昏迷。自主神经系统改变包括心动过速、血压波动、呼吸急促。少见得症状 还有

15、角弓 反张、癫痫、巴宾斯基征阳性、舞蹈病、牙关紧闭等.NMS患者实验室检查往往就是非特异得，不具诊断意义。血白细胞升高就是常见症状，可以从轻 度升高到30X 109/L。患者血中肌酸酐激酶得浓度往往升高，有时达非常高得水平（1OO0U/Q,提示横纹肌溶解。血中肌酸酐激酶水平虽不具特异性，但却就是估计横纹肌溶解严重程度与肾衰竭风险性得重要指标。 其她实验室异常还包括酸中毒、 低氧血症、 血清铁降 低、血中 儿茶酚胺浓度升高、血电解质异常、凝血功能障碍、肝酶升高等。超过半数患者脑 电图显示非局灶 性、弥漫性慢波 , 呈非特异性脑病改变。但就是脑部影像学检查、脑脊液检 查，以及脓毒血症得相关 检查往往为阴性。随着对该病了解及早期治疗，其死亡率呈下降趋势 2 0世纪70年代以前NMs死亡率为 7 6%,1970 1980年间为2 2%, 1 9 80年以后为1 5%。约50 %患者死于。肾功能衰竭， 其她死因包 括突发呼吸循环骤停、心功能衰竭、吸人性肺炎、肺栓塞、肝功能衰竭、DIC等。尸检往往无特异性改变。 NMS 患者康复后很少留有并发症， 但亦有报道留有记忆缺失、 锥体外系与小脑损