《生活质量综合评定问卷—74》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生活质量综合评定问卷—74（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、生活质量综合评定问卷74成人用Generic Quality of Life Inventory-74,GQOL-74问卷编号： 评定日期 第次评定 说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身安康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项答复以下问题按要求打“2或填空此表不记名，不传外。合作。 性别年龄岁学历职业婚姻未婚、已婚、丧偶、离婚住址 安康状态安康、有病如有患病，请注明主要疾病名称F1.人均住房面积平方米F2.您的住房面积有附加设施吗？请打2厨房 ，厕所，煤气 ，供水好 F3.您对目前的住房条件：选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很满意 F4.生活便利性逐条选择
2、打24.1 上班很方便、方便、不方便；4.2 子女上学或上班很方便、方便、不方便；4.3 购日常生活用品很方便、方便、不方便；4.4上娱乐场所很方便、方便、不方便； 4.5求医很方便、方便、不方便；F5您对目前的社区效劳条件如生活是否方便，医学效劳条件等；非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 F6.住房周围环境逐条选择：6.1平安性：不平安 ；平安 ；很平安。6.2绿化：几无树木 ；有些树木 ；树木成荫 。6.3卫生：很脏；尚可；清洁。6.4噪音：噪音很大，难耐受 ；有噪音，能耐受 ；环境安静 。F7.您对目前的居住环境：选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很
3、不满意 F8.食物消费占收入比例约为F9医药费用自费承担的局部占的比例为F10.您对目前的经济收入与社会福利包括劳保等：选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 F11.近周来您的睡眠状态如何？选一项从无失眠 ，偶有失眠 ，有时失眠 ，经常失眠 ；每晚失眠 。F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？选一项。天天如此 ；多数时候如此 ；有时如此 ；很少如此 ；从无。F13.近周来您的精力如何？选一项总是精力充分 ，多数时候精力充分 ，精力一般 ，常有疲劳感 ， 总是非常疲劳 。F14.您对近周来的睡眠状况：选一项非常满意，比较满意，过得去，不大满意，很不满
4、意F15.您近周来的精力状况：选一项很不满意，不大满意，过得去，比较满意，非常满意F16.近一周来您有下述躯体病症吗？如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不 良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等选一项 无 ，偶有 ，有时有 ，经常有 ，总是有 。F17.上述病症严重程度如何？选一项无 ，很轻 ，较轻 ，较重 ，极重。F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物如去痛片，安定及其它各种 药物？选一项 依赖于药物 ，经常服药 ，有时服药 ，极少服药 ，从未服药 。F19.您对目前的躯体安康状况：选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 不大满意 ，很不满意 F20.与常
5、人比较，近一周来您的进食状况是：选一项平安正常 ；根本正常 ；食量减少或有些食物因病不能吃 ；食量减少较 多或多数食物不能吃 ；极少进食 。F21. .近一周来您的食欲如何：选一项 完全无食欲 ，较差；尚可；较好；很好。F22.您对近一周来的进食情况：选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 。F23.近一周来您的性生活次数：选一项几无 ；很少或过多 ；偏少或偏多 ；根本正常 ；完全正常 。F24 .据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍如性欲下降、无性快感、阳 痿、早泄等等。您近一周来的情况是：选一项 从无 ，偶有 ，有时出现 ，比较严重 ，很严重 。F25
6、.您对最近一周来的性生活状况：选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 。F26 .近一周来您的听力和视力如何？选一项 耳聪目明9 ；与一般人差不多 ；有些减退 ，严重减退 ，听力或视力 丧失 。F27 近一周来您的生活自理能力如何包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走？选一 项 完全不能自理 ；局部自理，需人帮助 ，根本自理，偶有困难 ，均可自 理 ，行动敏捷，自如 。F28 近一周来您处理日常事务能力包括家务、效劳、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购 物等如何？选一项 应付自如 ，自理，无任何问题 ，偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能 骑车或晕汽车等 ，局部自理，需人帮
7、助 ，几乎完全不能做 。F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意程度如何？选一项 非常满意，比较满意，过得去，不大满意 ，很不满意。F30.您对自己的躯体活动能力感觉如何？很不满意，不大满意，过得去，比较满意，非常满意。F31.近一周来您的生活中遇到 下述事吗？如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或 亲人亡故，子女问题，人际关系紧，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际 纠纷等等选一项 没有 ，很少，较少，较多，很多。F32 近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧感，或沉重的压力感吗？选一项 无 ，很轻，较轻，较重，极重。F33.您对近一周来的精神紧程度：选一项很不满意 ，不大满
8、意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 。F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？如表现为：快乐不起来，无愉快感，精力 下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤 独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等 选一项 没有 ，很轻 ，较轻 ，较重 ，极重 。F35 近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？如表现为：无故或为一些小事担忧，紧不 安，心里不塌实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳动等选一项 极重 ；较重 ；较轻 ；很轻 ；没有 。F36 近一周来，您是否觉得情绪易波动，急躁，易发脾气，易伤感等选一项 没有 ，很轻 ，较轻 ，较重 ，极重 。F37
9、近一周来，您是否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反响，觉得 无所谓？选一项 总是这样 ，多数时候如此 ，有时如此 ，很少如此 ，从不这样 。F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？选一项 总是这样，多数时候如此，有时如此，很少如此，从不这样。F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？选一项总是这样，多数时候如此，有时如此，很少如此，从不这样。F40.您对自己近一周来的情绪状态：选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 。F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反响的敏捷性如何？选一项 很好 ，较好，一般，较差，很
10、差。F42 近一周来您集中注意力的能力如何？选一项很差 ，较差，一般，较好，很好。F43近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：选一项完全记得住 ；大多记得住 ，有些记不住 ，大多记不住 ，完全记不 住 。F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：选一项 完全作不出决定 ，难于作出决定 作重大决定有困难 ，作决定无困难 ， 可迅速，正确作出决定 。F45您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定的能力的满意程度如何？选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 。F46.近一周来您觉得周围的人包括社会、家庭对您如何？选一项 非常尊重 ，大多比较尊重 ，一般 ，不大尊重
11、 ，歧视您 。F47.近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：选一项 很自豪 ，比较自豪 ，与一般人差不多 ，有些方面不如他人 ，事事 不如人 。F48.您对自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：选一项很不满意，不大满意，过得去，比较满意，非常满意。F49.您对自己目前的才能与比较外貌等：选一项 非常满意，比较满意，过得去，不大满意，很不满意。F50 .近一周来您是否为了调整您的心理状态如烦恼、紧、抑郁等等而使用某些物质如 吸烟、饮酒、服药等？ 绝无 ，偶有 ，有时有 ，常有 ，天天如此 。F51 近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从以下人员中得到的支持是请逐
12、项答复，打V总是部 分极少或能得到能得到没 有2 1 051.1 配偶151.2 子女或父母0.851.3 亲戚0.451.4 朋友0.451同事或邻居等0.4F52近一周来，当以下人员需要您的帮助时，您给予他的支持是：请逐项答复，打V全 力能给予很少或帮 助局部帮助不能提供21帮助052.1对配偶152.2对子女或父母0.852.3对亲戚0.452.4对朋友0.452.5对同事或邻居0.4F53.您近一周来从社会家庭获得的帮助与支持：选一项非常满意，比较满意，过得去，不大满意，很不满意F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：选一项很不满意，不大满意，过得去，比较满意，非常满意F55 近一周来
13、您与以下人员的关系如何？请逐项答复，打V很好，无矛盾有些矛盾关系紧2 1 052.1对配偶152.2对子女或父母0.852.3对亲戚0.452.4对朋友0.452.5对同事或邻居0.4F56.近一周来，您与以下人员的交往频率包括相处、通信、等联系请逐项答复，打经常来往无事不来往极少或从不来往21 052.1对配偶152.2对子女或父母0.852.3对亲戚0.452.4对朋友0.452.5对同事或邻居0.4F57.您对自己近一周来的人际关系处理：选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 。F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等选一项非常关心 ，比较关心 ，不大关心
