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1、精选优质文档-倾情为你奉上SCAI/ACC/AHA共识：2014无外科支持经皮冠脉介入诊疗术指南 【编者按】2007年发表了“无外科支持PCI现状和未来发展方向”的专家共识之后，出现了一系列针对外科支持和不不支持情况下实施PCI的研究、荟萃分析和随机试验。随着研究的进展，2011PCI指南、2012心导管室标准专家共识、 2013 PCI资格声明和AHA政策声明和Mission Lifeline项目和D2B条例等一系列文件也相继出台。由于美国PCI运作和转运体系的不断发展，SCAI/ACC/AHA通过总结旧指南共识，以及整理新近无外科支持PCI研究，出台了2014无外科支持经皮冠脉介入诊疗术指
2、南更新，主要针对无心外科支持PCI的医院和人员要求、院外心外科支持需求等方面进行了更新。一般推荐1必须具备支持设备，并且保持良好运转以对紧急状况做出反应 2制定PCI项目开展计划，并同时完善急诊PCI和择期PCI开展计划。PCI实施计划包括常规医疗过程和选择性病例回顾3全面的设备和医疗支持，包括重症监护，先进的影像设备（CT，MR，以及其他血管影像设备），呼吸监护，血库和具有透析能力的肾脏单元等支持设施。4医院具有PCI项目认证和管理系统进行现场数据采集，质量评估，质量改善和错误管理。每家医院必须有效连续的回顾PCI质量和术后预后。质量改善项目应该常规1）回顾整个项目的质量和结局；2）回顾各个
3、操作者的结果；3）风险调整；4）回顾疑难或复杂病例；5）随机回顾病例。回顾过程应该评估介入手术的合适性以及手术指针，技术以及冠脉造影的质量。5必须有紧急转运至有心外科医院的书面同意书。转运条例每年至少检验2次（包括转出和转入医院）。支持高级生命支持和IABP的地面或空中救护，保证转运工具30分钟内达到现场并开始转运，并在60分钟内达到有心外科医院决定是否行急诊手术。三级医院必须同意接收急诊和非急诊转运患者， 提供进一步医疗护理、外科手术或介入治疗。三级医院应该有能力在120分钟内对急诊转运患者实施心肺搭桥手术。6心导管室设备齐全而且具有高分辨率数字显影能力。高度推荐图像和血流动力学数据实时传送
4、至终端，以便与有心外科医院进行商议。7合适的介入装备清单，包括指引导管、球囊和不同尺寸的支架；血栓切除和远端防护设施；涂层支架；临时起搏器和心包穿刺包。具备其他诊断工具如血管内超声和血流储备分数等。无心外科支持医院不应该进行粥样斑块切除设施和CTOs治疗。8需要加入国家数据注册，例如美国ACCNCRD。有利于确定基准点，调整风险以及分析医院PCI术后结局。9确保根据ACC/AHA指南I类推荐治疗方案进行PCI。10所有PCI数量200台/年的导管室必须具备严格的系统和操作准则，严密监测临床预后，通过与大规模开展PCI的医院合作来提升术者和导管室成员的经验。所有术者和导管室成员均有机会到大规模P
5、CI中心加强技能。调查未对地域独立或治疗水平欠佳人群进行治疗且连续PCI水量200台,急诊36台的医院开展7医院建立间断回顾程序，评估每年PCI施行数目不超过50台的术者。8不建议新的介入医生实施PCI，新的心脏介入医生需要在经验更丰富的医生辅导，直至技术判断力和术后预后效果达到可接受水准才可以施行PCI。无心外科支持PCI的人员要求(加粗部分为指南更新）心内科和心外科医生交流推荐1心脏介入医生必须与转入医院心外科医生建立合作关系2心外科医生在时间允许的条件下有权回顾接诊医院的治疗措施3心胸外科医生和心内科医生应该常规面对面交流，尤其是在讨论非急诊PCI患者，左主干，三支病变或两支病变+左前降
6、支病变或存在糖尿病、左室功能受限或解剖结构复杂等情况4心外科医生和转入医院对于急诊病例随时提供外科支持，对于择期病例，双方商定时间5外科医生和转入医院保证接诊患者后提供医疗服务，并且能在需要的时候实施外科手术心脏介入医生熟悉并能及时提供生命支持设施，例如主动脉球囊反搏术，并且具备处理心包填塞和栓塞等紧急事件的能力8转出和转入医院均签署转运同意书并获取患者或合法替代者手术治疗同意9签署无外科支持PCI知情同意书，告知转运途中可能出现的风险，知情同意书需包括紧急手术的风险和转运书面计划。PCI术和给予镇静剂之前需签署知情同意，患者上手术台后获得PCI同意书不属于知情同意范畴，在非急诊情况下是不认同
7、的病例选择和管理推荐以下患者避免行介入治疗1.接近梗死相关病变的左主干狭窄大于50%，尤其危险区域相对较小，2.左室功能未受严重损害。首次诊断性造影TIMI3级，病变较长、钙化或严重成角，PCI失败率 较高的非梗死动脉病变3TIMI血流3级，左主干或三支病变，CABG优于PCI4罪犯血管位于远端分支，仅仅危及少量心肌，而近端病变可能因介入诊疗更加严重5慢性阻塞6STEMI心跳骤停复苏患者的治疗是复杂的，急诊PCI联合或不联合低温治疗或转运至三级医院进一步治疗因人而异紧急转运实施冠脉搭桥手术：1高度左主干或三支病变在PCI成功或未成功后，并有IABP辅助情况下后出现临床或血流动力学不稳定情况（2
8、PCI失败或不稳定导持续缺血，转运过程需要IABP支持。院外心外科支持需求（加粗部分为更新）高危患者失代偿充血性心力衰竭（Killip3级），无活动性缺血证据最近发生脑血管事件（2.0mg/dl或者肌酐清除率50%）或三支血管中任一或全部病变。单一病变但危害大面积心肌高危病变未保护的左主干狭窄弥漫性病变（长度2cm）过度成角病变或病变过于近端狭窄或近端高度钙化 不能保护主要侧支血管或病变部位大量血栓病变阻碍支架成功附着预期需要旋切或其他动脉板块切除设施，激光或切割球囊上述列出的高危患者和病变特征并非无心外科支持PCI的绝对禁忌。例如，肌酐升高增加手术风险，但是这对无心外科支持的医院而言并不特殊
9、，所有医院都能够缓解该并发症。术者需要考虑所有因素，决定是否行PCI 。高危患者及高危病变（加粗部分为指南更新）2007年，心血管造影和介入协会（SCAI）发表了一篇题为“无外科支持PCI现状和未来发展方向”的专家共识。该共识对美国无外科支持情况下行PCI的数据和当时发表的文献进行回顾总结，并对国外专业组织和美国经验丰富机构对无外科支持PCI的推荐进行检验，明确无外科支持PCI医院的最佳操作模式，并且对无外科支持PCI在未来所能扮演的角色作了推荐。该共识发布以后，比较外科支持和不不支持情况下实施PCI的研究、荟萃分析和随机试验陆续发表。2011年PCI指南中一项明显的改变是无外科支持下行择期P
10、CI上升至IIb水平，行急诊PCI上升至IIa类水平。2011年PCI指南推荐延用了2007年SCAI专家共识。最终，发布了ACCF/SCAI心导管室标准专家共识和ACCF/AHA/SCAI冠脉介入临床执业资格文件更新。尽管许多无外科支持下行PCI安全性问题已经解决，但仍存在新的问题，因为美国PCI转运问题继续在发展。因此，SCAI/ACCF/AHA重新评估美国无外科支持下施行PCI的现状，具体目标如下：1研究美国现阶段无外科支持情况下行PCI的流行趋势；2总结无外科支持PCI的新文献；3回顾与无外科支持PCI的现存指南、专家共识、资格声明和其它文件，并且将所有相关信息总结到一份资源文件中；4
11、概括现阶段无外科支持PCI的最佳操作手法和对医院的要求；5评估现阶段美国医疗系统中无外科支持PCI的价值。施行PCI的趋势尽管在20世纪80年代早期，美国已盛行PCI，但卫生保健研究和质量机构引用的国家住院患者样本数据表明年度PCI例数在2006年达到顶峰，自此手术量已减少30%。许多原因导致了PCI例数的下降，包括使用药物洗脱支架后血管再狭窄减少，稳定型冠脉疾病加强药物治疗，提倡一级和二级预防，ST段抬高型心梗发生率减少，采用血流储备分数测量等技术更好的评估病变严重程度以及手术适用标准的发展。根据2008年的数据，Maroney教授等估计61%的心脏介入医生每年施行的医疗服务收费PCI例数40。1298家医院的临床数据表明49%的医院PCI施行数400例/年，26%的医院PCI施行数200例/年。将近3
