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1、個人傷害保險（含個人旅綜險、微型保險）核保要點（個人保險商品部）壹、前言P03貳、承保對象、方式及承保範圍P03參、業務評估流程P07肆、核保權限P08伍、其他注意事項 P09陸、核保程序遵循及監督 P13柒、公教、快樂旅平（卡）醫療加值型或申根國適用計畫P14r、,.、.壹、刖言：天有不測風雲、人有旦夕禍福，意外事故已名列國人十大死因之一，面對隨時可能發 生的大小事故及隨手可得之保險資訊，買個意外險將風險轉嫁至保險公司上，已是極為便 利且稀鬆平常的避險方式，再者由於保險詐欺事件頻傳，如何做好核保把關已是本公司相 當正視之課題，因此無論在同險累計之限制上、異常投保資料之建置及業務人員親訪回報
2、等都有相當程度之琢磨，同時亦秉持核保利潤優先之考量，承接所有可能之優質業務，為 公司創造最大利潤。貳、承保對象、方式及承保範圍：一、承接的業務與不保的業務（保額限制）：（一）、個人傷害險：1、投保身份:投保身份保額限制未滿15足歲限保殘廢200萬建築工程業職類4類（含）以上（勞安型除外）100萬無業者、外籍幫佣、勞工（註1）、職業類別為五、六類200萬外籍配偶（註1）、懷孕婦女、外籍學生300萬受益人非為配偶、直系親屬及法定繼承人非授權業務備註證籍碼工幫佣投保及外籍配偶（指與本國國民辦理結婚登記）受理時應填寫居留2、年齡：傷害主險保險金額可投保之上、下限未己滿15足歲滿15足歲未滿20歲滿20
3、歲未滿65歲滿65歲未滿71歲滿71歲未滿76歲限保殘廢200萬500萬1,000 萬500萬100萬註1:最高投保年齡無論新、續保皆可至75歲註2:採保險年齡，即被保險人的投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數若超過六 個月則加算一歲，保險年齡二契約生效日期一被保險人之出生年月日。3、職業類別：傷害主險保險金額可投保上限：職業等級第一類第二類第三類第四類第五類第六類保險金額1,000 萬1,000 萬500萬300萬200萬200萬注意事項相目關職業等級請確實依照本:公司職業等級分類辦理4、疾病投保規則:投保身體疾病或殘障程度投保限制單、雙眼失明或一級殘、癌症、植物人、腦中風、腦瘤、心臟病、
4、酒精或 藥物成癮者、肝硬化、尿毒症、肌肉萎縮症、糖尿病、心血管疾病、巴金 森氏症、梅尼爾氏症、紅斑性狼瘡。非授權業務精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能 力者55.5 萬癌症經開刀手術已治愈，且5年內未復發者（請客尸提供診斷證明或體檢 報告）、聾啞及語言、咀嚼、四肢機能障礙、四肢缺損或畸形（非整團業 務）、屬告知事項之疾病未拒保者200萬咼血壓500萬核授權業務及未屬告知事項所列之各項身體疾病及障礙者，仍應依個案狀況由核保人員5、高保額規定:適用對象（一）、傷害險（41險種）：新保單張保額1,001萬以上。（二）、傷害險（41險種）：新保累計保額2,001萬以上。契
5、約生效日被保險人投保保額達髙保額規定時，業務人員不得對要保人做任 何承諾並預收保費，需先送核保人員，待核保人員同意承保後， 保險始得生效。應備投保文件（一）、要保書（資料需完整）。（二）、業務人員報告書（自動續保件勿需再行填寫）。（三）、視情況需要請被保險人提供財力證明。業務人員選擇業務人員需了解要、被保險人之投保動機，身體狀況、職業狀況、 財務狀況及繳費能力。核保人員選擇（一）、核保人員對高保額件得視保件需要，請業務人員或要、被保險人提供財務相關資料，並視檢附資料之充分與 否，以為核保參考。（二）、業務人員報告書倘內容-業務人員經纜過程：經纜時是否親晤要保人、被保險人 之選項，倘勾選為否者及
6、業 務人員欄業務員未親筆簽名者， 則一律不予受理，退件處理。（二）、個人旅綜險:31個人責任保險25萬投保金額500萬32行李、交通票證及旅行文件損失保險2.5 禺、5萬33緊急救援費用保險1萬投保金額100萬34旅程取消費用保險1萬投保金額100萬35旅程縮短費用保險1萬投保金額100 萬38行程延誤費用保險投保金額15 萬39行李延誤費用保險1萬投保金額15 萬40丑寺事故慰問金保險5,000投保金額5萬41旅行平安險60萬投保金額1,000 萬42傷害醫療保險金旅行平安險投保金額* 10%為上限45旅行平安殘廢保險金60萬投保金額200萬突發疾病彳下醫療保險金1萬投保金額100萬52海外
7、犬投疾病住院醫療保險金（需與傷害醫療保險金同時投保且保險金額需一致）1、險種:年齡旅平險旅行平安殘廢保險金傷害醫療海外突發疾病住院醫療未滿15足歲不予承保200萬20萬（專案除外）20萬（專案除外）滿15足歲未滿20歲500萬不予承保50萬50萬滿20歲未己滿70歲1,000 萬不予承保100萬100萬滿70歲未己滿75歲500萬不予承保50萬50萬滿75歲未己滿80歲200萬不予承保20萬20萬滿80歲未十滿86歲100萬不予承保不保不保2、 年齡：旅行平安險及傷害醫療之保險金額可投保之上、下限（採保險年齡）：3、拒、限保地區：（1）拒保國家：阿富汗、利比亞、馬利、茅利塔尼亞、尼日巴基斯坦、
8、索馬利亞、敘利亞、伊朗、埃及、伊拉克及葉門。（2）限保：A. 限保國家：阿爾及利亞、巴林、中非共和國、查德、剛果、厄利垂亞、衣索比亞、喬治亞、幾內亞比索、海地、北韓、吉爾吉斯、黎巴嫩、象牙海岸、馬 達加斯加、南蘇丹、蘇丹、東帝汶、多哥、辛巴威、以色列、巴勒斯坦、 約旦及尼泊爾。B. 保額限制：旅平險保額300萬其他分項險種保額依核保手冊原限額辦理4、投保身份:投保身份保額限制未滿15足歲限保旅行平安險殘廢保險金、傷 害醫療及海外突發疾病住院醫療受益人非為二親等以內者200萬（附受益人ID及電話）精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依 其辨識而行為之能力者55.5 萬聾啞及語言、咀嚼、
9、四肢機能障礙、四肢缺損或畸形、 外籍幫佣、外籍勞工200萬且不得承保海外突發疾病外籍配偶（無中華民國身份證）300萬且不得承保海外突發疾病一般外籍人士來台旅遊期間、一般外籍人士在台工作出 國出差500萬且不得承保海外突發疾病一般外籍人士出差、旅遊非原國籍地500萬出差活動是以從事危險性質較高之工作如伐木、搬運、 廠房機械維修或其他核保判斷屬於高危險行業之工作等 活動者200萬單獨承保飛航期間（飛安險）、單、雙眼失明或一級殘、 搭乘漁船、商船出海、實彈射擊（打靶）、政治集會、 遊行非授權業務5.特定活動綜合保險類別特定活動內容保額限制第一類滑翔傘（翼）、飛行傘、拖曳傘、高空跳傘、 攀岩/冰、馬術
10、、武術比賽、潛水200萬第二類第1類以外之活動（登山活動需投保登山險）500萬（三）微型保險：1 、承保對象：（1）被保險人資格限制（應符合下列經濟弱勢條件之一）：A. 無配偶且全年綜合所得在新臺幣 三十五萬元以下者。B. 屬於夫妻二人之全年綜合所得在新臺幣 七十萬元以下家庭之家庭成員。C. 具有原住民身份法規定之原住民身份，或具有合法立案之原住民相關人民團體或機 構成員身份或為各該團體或機構服務對象。D. 具有合法立案之漁民相關人民團體或機構成員身份，或持有漁船船員手冊之本國籍 漁業從業人或取得我國永久居留證之外國籍漁業從業人。E. 合法立案之社會福利慈善團體或機構之服務對象。F. 屬於內政
11、部工作所得補助方案實施對象家庭之家庭成員。G. 屬於兒童及少年醫療補助辦法所定中低收入家庭或特殊境遇家庭扶助條例所定特殊境遇家庭或符合社會救助法規定低收入戶之家庭成員。H. 符合身心障礙者權益保障法定義之身心障礙者，或具有合法立案之身心障礙者相關 人民團體或機構成員身份或為各該團體或機構服務對象。（2）本公司承保之微型保險每一被保險人投保金額最高為50萬，倘欲投保之被保險人,累計本金額及已投保（不限本公司）之微型保險金額超過50萬元時，則不予承保。敬請確實落實通報查詢及核保作業，影響深遠，不容有誤！2、新、續保年齡：滿15歲（採足歲）未滿76歲（採保險年齡）。3、 不同職業類別保險費率：（單位
12、：NT$職業等級第一 三類第四類第五類第六類保險金額30萬保險費198元405元630元810元保險金額50萬保險費330元675元1050 元1350 元注意事項相關職業等級請確實依照本公司職業等級分類辦理4、非授權業務：（1）不予承保：特殊客戶註記名單。（2）非授權業務：身心障礙手冊程度達重度與極重度之智能障礙及精神障礙、植物人。5、投保檢附文件：符合被保險人身份或資格之文件影本，如身分證明文件、中低收入戶證明、身心障礙手冊等。6、佣金率：5%（四）璀璨人生專案：1. 投保年齡：新保年齡依專案條件，續保年齡 85歲。2. 疾病投保規則：除高血壓外，屬疾病投保規則表中非授權業務疾病不予承接，
13、其餘疾病仍應依個案狀況由核保人員核定。1、考慮採用臨時分保之判斷標準：針對同一風險累積保額12億以上之業務基準安排臨時分保參、業務評估流程:一、風險評估的判斷標準:（一）、定期透過損失率報表檢視各通路損失率變化，針對損失率不佳險種予以限保或改變商 品組合。（二）、檢視個人出險狀況，篩選體況不佳或道德危險高客戶並建立電腦檔案予以限保或拒保二、新型態風險的監督方式：（一）、落實公會通報系統資料之查詢，及與同業核保資訊串連網絡。（二）、建立客戶風險控制系統，完整保存客戶投保及理賠歷史資料。三、因應新型態風險的核保流程：現在保險犯罪手法日新月異，隨時收集新興社會犯罪方式，擬定新核保政策並落實核保教育訓
14、練。肆、同險累計：以下條件皆以同一 ID於本公司於同一時點之有效保單為基準。一、公司條件：一般傷害險+團體傷害險 2,001萬旅平險 2,001萬般傷害險+【飛航加倍+大衆運輸（陸海空）+空中大衆運輸+搭乘交通工具增額給付】/ 陸海大衆運輸海外加倍傷害住院日額（含日額實支二擇一）健康、傷害住院日額（含日額實支二擇一）住院慰問金意外傷害全殘增額給付保險金看護費用、同業一併計算（公司+產、壽同業）：1. 一般傷害險+團體傷害險+同業（個傷+團傷）三3,100萬三500萬三3,000元三6,000元=10,000 元三1,500萬三3,000元 2,001萬2. 旅平險+同業（旅平） 2,001萬累計同業2
