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1、第三军医大学理论与实验课教案首页第10次课 授课时间2008年10月24日 第12节课 教案完成时间2008年10月17日课程名称神经病学教 员邓志宽职 称副教授专业层次临床医学八年制本科年 级2004授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第十一章 运动障碍疾病 第二节 帕金森病基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：神经病学，吴江主编，人民卫生出版社，2005参考书：实用神经病学（第二版），史玉泉主编，上海科技出版社，1995网站：; 教学目标与要求：1. 了解运动障碍性疾病的临床分类。2. 理解帕金森病的生化病理机制。3. 理解帕金森病的临床表现、诊断及鉴别诊断。4. 掌握帕金森病的诊断要
2、点和治疗方法。教学内容与时间分配：1. 导课 5min2. 运动障碍性疾病的临床分类。5min3. 帕金森病定义、病因及病理和生化机制。15min4. 帕金森病的临床表现 15min5. 帕金森病的诊断及鉴别诊断 15min6. 帕金森病治疗方法 20min7. 小结 5min教学重点与难点：重点：帕金森病的临床表现和诊断。难点：帕金森病的鉴别诊断。教学方法与手段：讲解式、启发式、提问式相结合幻灯片演示，病例介绍，课堂思考，课堂表演，板书。教学网站：; 教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配
3、导课四肢僵硬，震颤。无乏力，最重时会出现呼吸危象。邓小平先生的死亡原因是什么？为什么？第十一章 锥体外系疾病Extrapyramidal diseases概述：锥体外系疾病系指锥体外系结构Extrapyramidal structure损伤导致的随意运动调节障碍和肌张力障碍，而肌力、感觉及小脑功能无影响。椎体外系的组成主要为基底神经节（basal ganglia），包括：尾状核、豆状核（壳核和苍白球）、杏仁核、黑质、丘脑底核等。广义的椎体外系还包括小脑等。椎体外系病变的主要临床表现为肌张力的改变和不自主运动。分类包括肌张力增高运动减少综合征、肌张力减少运动增多综合征和可变性肌张力障碍。第二节
4、Parkinson Disease一、帕金森病概念、病因和病理生化机制（一）定义帕金森病是一种常见的中老年人神经系统变性疾病degenerative disease，60岁以上人群患病率prevalence为1 000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大 。临床特点以静止性震颤static tremor、运动迟缓bradykinesia、肌强直myotonia和姿势posture步态walking异常abnormality为主要特征。（二）病因etiology基因易患性及损伤部位（三）病理及生化机制1. 病理pathology主要病理变化是黑质致密部compact part、篮斑和中
5、缝核rapheal nuclei等处含色素的多巴胺能神经元严重变性、缺失，以黑质最明显。黑质大DA神经元缺失50%以上出现临床症状。残留神经元变性neuronal degeneration、黑色素melanin减少、胞浆内出现特征性同心形嗜酸性包涵体，即路易小体lewy body。-共核蛋白基因是lewy小体的重要成分。2生化机制biochemical mechanism1、黑质-纹状体多巴胺能神经通路：基底神经节黑质(substantia nigra-striatum dopaminergic pathway) 中多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体（尾核及壳核），其末梢与尾-壳核神经元形成
6、突触，以多巴胺为递质，对脊髓前角运动神经元起抑制作用。2、胆碱能神经通路cholinergic pathway：尾核中有胆碱能神经元，与尾-壳核神经元所形成的突触以乙酰胆碱为递质，对脊髓前角运动神经元起兴奋作用。 正常时两种递质处于平衡状态state of equilibrium，共同调节运动功能。3、病变部位：基底节basal ganglia、黑质多巴胺能神经元变性dopaminergic neuron degeneration，造成黑质纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能cholinergic neuron 相对占优势，产生帕金森病的肌张力增高症状。二、临床表现 clinical ma
7、nifestations帕金森病的发病男性多于女性。好发于40-60岁，起病高峰在60岁左右。起病隐袭insidious onset，缓慢发展，逐渐加剧。主要症状：静止性震颤static tremor、肌强直myotonia、运动迟缓bradykinesia等。次要症状：精神症状、认知功能障碍、睡眠障碍、植物神经功能障碍、泌尿道症状、语言障碍、眼球运动障碍等。 1. 震颤tremor震颤是帕金森病常见的首发症状，约75%病人首先出现该症状。帕金森病典型的震颤为静止性震颤static tremor。震颤频率为46Hz，典型表现是拇指与食指呈“搓丸样” pill-rolling。震颤渐波及整个肢体
8、，甚至影响到躯干，并从一侧上肢扩展至同侧下肢及对侧上下肢，下颌、口唇，舌头及头部一般最后受累。只有极少数病人震颤仅出现于下肢。情绪激动、焦虑或疲劳时震颤加重，但在睡眠或麻醉时消失。2. 肌强直rigidity肌强直特征：“铅管样强直” lead-pipe rigidity“齿轮样强直” cogwheel rigidity与锥体束损害后的肌张力增高鉴别：折刀样强直、腱反射、病理征肌强直表现：面肌：“面具脸” mask-like face颈肌：“空气枕” air pillow 上肢肌：wilson sign 手部肌肉 ：“路标现象” road sign phenomenon3. 行动迟缓brady
9、kinesia为致残性症状，影响日常生活：缓慢、不连续、精细动作不能完成（系扣、解扣等）。“小写征”；不能同时做两种动作，如病人不能一边回答问题一边扣衣服；联合运动功能受损，“慌张步态” festinating gait；转弯时特别是向后转时，必须采取连续小步，使躯于和头部一起转动；口、舌、腭 咽部等肌肉运动障碍致病人不能正常地咽下唾液，大量流涎，严重时可出现吞咽困难；构音障碍，表现语音变低、咬字不准、声嘶等。4. 其他1) 植物神经功能障碍vegetative nerve functional disturbance：顽固性便秘、吞咽困难、食道痉挛以及胃食道返流等，吞钡检查可见异常的食道收缩
10、波。面部皮脂分泌增多，多汗；尿急、尿频、排尿不畅、尿失禁；性功能障碍。2) 情绪与认知改变change of emotion and cognition：抑郁depression和（或）痴呆dementia。课间休息第二节课三、诊断diagnosis与鉴别诊断differential diagnosis1、诊断diagnosis1) 静止性震颤static tremor、肢体僵硬、行动迟缓、步态障碍gait disturbance和动作笨拙。2) 临床体征不对称；3) 静止性震颤是诊断PD最可靠的体征。肌强直+齿轮样肌张力增高其次。在次姿势不稳，但无步基增宽。4) 明显的LD治疗反应。LD治疗
11、有效，运动迟缓和震颤改善明显而持久。如果LD剂量每天1000mg，治疗1月无效视为治疗失败。2、鉴别诊断differential diagnosis1) 继发性PD：帕金森综合症parkinsonism。药物（如抗精神病药物、利血平等）、脑血管病、脑炎、脑外伤、一氧化碳中毒及锰中毒等均可引起。症状不典型，可缺乏典型的静止性震颤或肌强直。LD治疗效果较差。2) 抑郁症depressive disorder：不具备肌强直和静止性震颤，抗抑郁药物有效。3) 特发性震颤essential tremor：以姿势性或运动性震颤为特征。无肌强直和动作迟缓，步态正常。4) 伴有帕金森表现的其他神经变性疾病ne
12、urodegenerative diseases with PD如弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease, DLBD)及肝豆状核变性HLD，progressive lenticular disease等。六、治疗treatment1.药物治疗：包括控制症状和神经保护治疗对症治疗：重新调整两类递质的平衡 拟多巴胺能药dopaminergic agonists 胆碱能阻断药cholinergic blockers药物分类：1) 拟多巴胺能药物dopaminergic agonists：包括多巴胺前体药物及其增效剂以及多巴胺受体激动剂（溴隐亭和倍高利特）。2) 单胺氧化酶
13、抑制剂monoamine oxidase inhibitor，MAOI3) 抗胆碱能药物anticholinergic agents4) 其它：金刚烷胺adamantanamine常用药物：左旋多巴（levodopa,L-dopa）：多巴胺合成的前体物；轻症及年轻患者疗效好，肌肉强直和运动困难的患者疗效较好用药23周起效，16个月以上获得最大的疗效，临床的疗效与用量和疗程有关；对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效，可使帕金森患者生命延长约为20年。不良反应包括：胃肠道反应、心血管反应（轻度体位性低血压、心律失常）、不自主异常运动（张口、伸舌、头颈部扭动等）、开-关现象（on-off
14、phenomenon）：患者突然多动不安（开），而后又出现全身性或肌强直性运动不能（关）；此时宜适当减少左旋多巴的用量。精神障碍 ：失眠、焦虑、恶梦、狂躁、幻觉、妄想、抑郁等。左旋多巴与左旋多巴增效剂的混合制剂：抑制外周多巴脱羧酶（卡比多巴carbidopa和苄丝肼benserazide）活性，减轻其外周的副作用。与左旋多巴按比例制成复方制剂，包括美多巴（madopar）及息宁等。司来吉兰（selegiline）：单胺氧化酶抑制剂。金刚烷胺（amantadine）：疗效不及左旋多巴，但优于胆碱受体阻断药，起效快而持效短，与左旋多巴合用有协同作用。溴隐亭和培高利特：多巴胺受体激动剂。苯海索（tr
15、ihexyphenidyl）又称安坦（artane）：胆碱受体阻断药。其他包括丙环定（procyclidine），又称开马君、苄托品（benzatropine）等，可阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱作用。帕金森病并发症治疗treatment of complications：控制LD并发症、针对次要症状的对症治疗（早期治疗针对主要症状的对症治疗）。 LD诱导的副作用有运动症状、症状波动和精神症状。1）症状波动fluctuation of symptoms：症状波动治疗的关键是维持突触间隙DA浓度。最容易和最便宜的早期治疗措施是调整LD治疗。治疗症状波动特别有效的两类辅助药物是COMT（儿茶酚胺邻位甲基转移酶）抑制剂和DA激动剂。二者减少“关期”时间类似，只是激动剂改善运动评分程度较大（2
