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1、 三级医院创立办公室 医 院 理 念指导思想：树立科学开展观，努力构建和谐医院。开展定位：立足石化，效劳石化，面对全社会。效劳理念：机关为基层，后勤为临床，全院为病人。培育员工“六爱”素养：爱患、爱厂、爱员工，爱院、爱岗爱自己。优质效劳实现“五心”：接待患者热心、对待患者爱心、诊治患者细心、征求意见诚意、说明问题耐性。 整体工作“四进步”：进步员工素养、进步医疗质量、进步效劳程度、进步工作效率。工作执行力“三统一”：统一思想、统一标准、统一行为。员工行动“两靠”：靠创新、靠实干。办院宗旨“一满足”：满足患者就医需求。 三级医院创立办公室 工作手册填制单位：三级医院创立办公室填制人： 岗 位 职
2、 责1.“创立”工作整体筹划、编制相关文件：包括“创立”工作方案、工作支配、工作进程等起草制定及具体组织施行。2.“创立”相关工作任务分解、下发、指导、督查。3.“创立”相关资料搜集、整理、保管。4. 组织召开各类创立工作会议。5. 医院评审工作支配、部署等。6. 其他与创立有关工作。三级医院创立工作流程图各督导检查小组“创立”工作指导小组三级医院创立办部门（科室）制定工作支配落实各项工作任务对存在问题归纳、整理提出解决建议责任院长扶植解决三级医院创立办公室解决存在问题，提请“创立”指导小组工作会议解决 工作会议各督导检查小组协调其他部门解决各部门（科室）对解决方案组织落实各部门（科室）进展持
3、续改进向“三级医院创立办”定期反响根据PDCA循环形式接着推动 “三级医院创立”工作支配学习发动，制定方案，解读评审标准阶段: （2012年3月-2012年5月1日）1.成立“三级医院创立办公室”，建立健全“创立”组织机构，明确工作职责和工作分工，制定工作方案、工作流程图等。各职能科室、创立部门，各临床、医技科室、护理单元组织科室人员细致解读评审标准施行细则。2. 召开全院“创立”发动大会，提出工作要求，强化全院评审意识。同时，医院将与各部门、科室负责人签订目的责任书。创立办对评审细则进展任务分解，落实到位。学习发动、自查整改阶段 ：（2012年5月1日-2012年6月30日）1. 各部门、科
4、室、护理单元细致组织本单位全体人员学习评审标准施行细则。比照评审标准，逐一落实相关责任人。各科室（部门）负责人要亲自担当所负责章节工作责任人。2.责任人对所负责章节、条款内容要逐一进展比对，确认目前此项工作“A、B、C”级程度，制定本部门任务分解、根据“创立办”设定目的制定推动支配，落实标准中要求工作并完善相关资料。责任人对所负责章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。同时，制定奖惩措施。3.各督导检查小组要加强检查考核。各职能科室要根据标准方法细则要求，结合医院具体状况，每月有工作重点，有检查考核结果，加大管理考核力度。各部门（科室）创立指导小组根据工作推动支配、时间节点每周开展一次自查工作
5、，自查重点是本部门、科室或护理单元工作薄弱环节。完善相关文字记录，记录中要重点表达对所存在问题分析、整改及整改后所获得效果(质量持续改进)。4.邀请相关专家来院传授“创立”工作阅历，现场指导扶植我院创立工作。5.医疗质量管理组对急诊(包括儿、内科门急诊部)、麻醉科、检验科、血透中心等重点部门进展前期督导检查。进一步整改进步阶段:（ 2012年7月1日-2012年8月30日）1.各部门、科室、护理单元根据制定推动支配、列出自查整改问题及整改时限，以及评审标准施行细则。所要求重点内容，有支配地进展自查整改。可以立刻解决立刻解决，不能解决要做出应对、整改可行性支配。对于特殊、本部门难以解决硬性指标填
6、写自查问题上报单上报给“创立办”，在“三级医院创立”小组工作会议上，举全院之力，进展重点打破。2.组织一次全院大检查。创立工作五个工作组，根据所分担当务要求，分别对各部门、科室创立工作进展一次全面督导检查。督查促进阶段：（2012年9月1日-2012年10月31日）1.召创始立工作指导小组会议，汇报全院大检查中觉察问题，并反响至相关部门、科室、护理单元。2.各部门、科室、护理单元要针对全院大检查以及院外管理专家检查指导中觉察问题，细致进展限期整改。3.召开全院“创立”工作阶段会议。分析缺乏，查找差距，进一步进步全院职工对“创立”工作进展状况相识。4.院指导对所负责科室再次进展督导检查，重点内容
7、是未到达标准工作。并督促其限期整改、进步。5. 再次组织全院大检查，检查重点内容是第一次全院大检查中未到达标准工作，仍未到达标准赐予惩处。查缺补漏阶段：（2012年11月1日-2012年11月30日）1.召开全院“创立”工作阶段总结会议，实事求是分析我院在“创立”工作中照旧存在缺陷与缺乏，并予以协调、解决。2.组织有关院外专家严格根据三级综合医院评审施行细则进展全面自评。逐条逐项考评，对缺乏之处接着整改，完善进步，力争各项指标到达三级医院要求。准备“创立”阶段：（ 2012年12月1日-2012年12月31日）1.对重点科室：急诊(包括儿、内科门急诊部)、麻醉科、检验科、血透中心等重点部门进展最终督导检查。2.对等级医院评审标准中重点内容进展最终检查和梳理。3.召开“创立”工作指导小组会议，支配部署专家实地评审工作。4.根据自查评分状况，填写好相关材料按程序上报省、市医院评审委员会。5.全院职工以良好精神相貌、优质效劳、过硬根本功和精湛技术，迎接省评审委员会指导和专家考核评审。工作写实与工作台历日期工作内容填制人确认人星期一星期二星期三星期四星期五周总结
