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4、 三、请求报告制度（82-3）四、院总值班制度（82-4）五、卫生工作制度（82-5）六、病历管理制度（82-6）七、医疗统计制度（82-7）八、医学图书管理制度（82-8）九、进修工作制度（82-9）十、入、出院工作制度（82-12）十一、住院处工作制度（82-13）十二、探视、陪伴制度（82-14）十三、挂号工作制度（82-19）十四、医院职工培训制度（92-6）十五、社会监督制度（92-2）十六、医德教育和医德考核制度（92-3） 十七、逐级技术指导制度（92-5）十八、档案管理制度（新增）十九、计算机室工作制度（新增） 二十、医院应急管理制度/预案（新增） 二十一、卫生技术人力资源管理
5、制度（新增）二十二、医院各种标示管理制度（新增）二十三、消防与安全管理制度（新增）二十四、投诉处理管理制度（新增）二十五、医院信息公示制度（新增）二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增） 二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）二十八、患者知情同意告知制度（新增）二十九、医师外出会诊管理制度（新增）三十、医院院务公开制度（新增） 注：目录每条后面（82-/92-）为卫生部原 82 版与 92 版的制度序号 医疗35项 一、急诊工作制度（82-15）二、抢救室工作制度（82-16）三、急诊观察室制度（82-17）四、门诊工作制度（82-18）五、处方制度（82-20）六、病
6、历书写制度（82-25） 七、查房制度（82-26）八、医嘱制度（82-27）九、医疗质量管理制度（92-1）十、医院感染管理制度（92-4）十一、查对制度（82-28）十二、会诊制度（82-29）十三、转院、转科制度（82-30） 十四、病例讨论制度（82-31）十五、值班、交接班制度（82-32） 十六、手术室管理工作制度（82-40） 附、围手术期管理（新增）十七、麻醉科工作制度（82-41） 附，麻醉恢复室管理（新增）十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）十九、医疗技术管理制度（新增）二十、临床检验危急值报告制度（新增）二十一、检验标本采集、运送制度（新增）二十二、患者
7、评估管理制度（新增）二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）二十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二十六、首诊负责制（新增）二十七、约束具使用制度（新增）二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）二十九、血液净化室工作制度（新增）三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）三十一、病房小药柜管理制度（82-35）三十二、预防保健科工作制度（82-36）三十三、中医科工作制度（82-37）三十四、针灸室工作制度（82-51） 三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）护理35项 一、护理部工作制度（82-33）二、
8、病房管理制度（82-24）1、病房工作人员守则 2、患者入院须知 3、病房管理要求 四、早会制度（新增）附：病房早交班时间要求 五、交接班制度（新增）附：排班原则及要求 六、夜班督导工作制度（新增）七、执行医嘱制度（新增） 八、分级护理制度（新增） 1、特级护理 2、一级护理 3、二级护理 4、三级护理 附：死亡病员料理事项 九、护理会诊与查房制度（新增） 十、病房药品管理制度（82-35）十一、 病房消毒隔离制度（82-34） 十二、 皮肤压力伤登记报告制度（新增） 十三、 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增） 十四、 病房安全制度（新增）十五、 患者膳食管理制度（新增）
9、 十六、 健康教育制度（新增） 十七、 探视、陪伴管理制度（82-14） 十八、 注射室工作制度（82-21） 十九、 治疗室工作制度（82-22）二十、 换药室工作制度（82-23）二十一、患者入院、出院工作制度（新增） 二十二、物资、器材管理制度（新增）二十三、病人外出检查制度（新增）二十四、护理查房制度（新增）二十五、护理查对制度（新增）二十六、护理人员技能定期评估制度（新增） 二十七、护理新技术准入制度（新增）二十八、护理制度、操作常规变更批准制度（新增） 二十九、护理人员继续教育制度（新增）三十、护理应急管理预案（新增）（一）患者紧急状态时的护理应急程序（新增） 1、患者突然发生病情
10、变化时的应急程序 2、患者突然发生猝死时的应急程序 3、患者有自杀倾向时的应急程序 4、患者自杀后的应急程序 5、患者坠床/摔倒时的应急程序 6、患者外出（或不归）时的应急程序 7、患者发生输血反应时的应急程序 8、患者发生输液反应时的应急程序 9、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10、输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11、患者发生化疗药外渗时的应急程序 12、患者发生误吸时的应急程序 13、患者发生躁动时的应急程序 14、患者发生精神症状时的应急程序 15、住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16、病房发现传染病患者时的应急程序 17、病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序 （
11、二）意外事故紧急状态时的护理应急程序（新增）1、停水和突然停水的应急程序 2、泛水的应急程序 3、停电和突然停电的应急程序 4、失窃的应急程序 5、遭遇暴徒的应急程序 6、火灾的应急程序 7、地震的应急程序 8、化学药剂泄漏的应急程序 9、有毒气体泄漏的应急程序 三十一、护理差错、事故登记报告制度（新增）三十二、病房医嘱计算机录入管理制度（新增）三十三、护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增） 三十四、特殊科室管理制度（新增）1、手术室护理管理制度 2、供应室护理管理制度（82-54）3、血液净化科（室）护理管理制度 4、急诊科护理管理制度 5、分娩室护理管理制度（82-38） 6、新生儿室
12、/母婴同室护理管理制度（82-39） 7、病区监护室护理管理制度 8、介入（导管）室护理管理制度 三十五、手部卫生规范与质量监管制度 （新增）药学-17项一、处方制度（82-20）二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度（新增）三、临床用药管理制度（新增） 四、药剂科工作制度（82-42）五、调剂室工作制度（82-42） 六、制剂室工作制度（82-42）七、静脉用药调配室工作制度（新增）八、煎药室工作制度（新增）九、临床药师工作制度（新增） 十、药房值班工作制度（82-32）十一、药库工作制度（82-42）十二、药品采购工作制度（82-42） 十三、药品验收和保管制度（82-42） 十四、药品质
13、量监控制度（新增）十五、住院病人自备药品制度（新增） 十六、麻醉药品、一类精神药品管理制度（新增） 十七、第二类精神药品管理规定（新增）医疗技术科室13项 一、检验科工作制度（82-44）二、血库工作制度（82-45）三、中心实验室管理制度（新增） 四、病理科工作制度（82-52） 五、临床检验危急值报告制度（新增） 六、 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增）七、医学影像科（室）工作制度（82-46）八、放射治疗科（室）工作制度（82-47） 八、核医学科工作制度（82-48）九、特殊检查室工作制度（82-49）十、理疗科工作制度（82-50）十一、针灸室工作制度（82-51
14、）十二、营养室（部）工作制度（82-53） 十三、供应室工作制度（82-54） 医院感染9项 一、医院感染管理制度（92-4）二、医院感染监测管理制度（新增）三、医院感染的消毒隔离制度（新增） 四、消毒药械管理制度（新增）五、一次性使用无菌医疗用品管理制度（新增）六、医疗废物管理制度（新增）七、医院感染的防护管理制度（新增）八、医院感染管理委员会的职责（新增） 九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责（新增）财务与物价17 项 一、财务部门工作制度（82-56）二、经费审批及报销制度（新增） 三、医疗收费制度（82-57）四、财产物资管理制度（82-58） 五、票据管理制度（新增）六、固定资产管理制度（新增）七、门诊收费处工作制度（82-13）八、住院处收费工作制度（82-14）九、住院病人退费管理制度（新增）十、财务会计档案管理制度（新增）十一、仪器设备、耗材采购制度 十二、物价工作管理制度（新增）十三、医疗服务价格公示制度（新增）十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（新增） 十五、住院患者费用每日清单制度（新增）十六、奖金分配管理制度（新增）十七、内
