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1、缺血性心脏病 【概述】缺血性心脏病包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起的二尖瓣关闭不全，是中老年常见多发的后天性心脏病。本节重点讨论冠状动脉粥样硬化性梗阻或狭窄。冠状动脉管壁粥样硬化病变引致血管腔狭窄，冠循环血流受阻，心肌血供不足，梗阻程度严重者可引致心肌梗塞。近40年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率在我国逐渐增高。据上海医科大学统计，在19481958年住院心脏病病人中，冠心病仅占6；19591971年占18；19721979年增高至29，目前在各类心脏病中居首位。【治疗措施】冠心病的防治方法，可概括为内科和外科两大
2、类。内科治疗已有多年历史，治疗措施有调整饮食和生活习惯，注意精神卫生，应用药物降低血脂含量，抑制血小板聚集，控制心绞痛等。冠心病的外科治疗，在概念和方法上经过不断演变至今也已有70多年的历史。1916年Jonnesco切除颈、胸交感神经治疗心绞痛。1926年Boas施行甲状腺全部切除术企图通过降低新陈代谢减轻缺血心肌的负荷。1935年Beck和Tichy施行胸大肌与心肌固定缝合术，希望形成的粘连能给心肌供血。此后，心包膜、大网膜、肺、空肠、胃、脾等组织和器官均用于与心肌作固定缝合术。有的外科医师还应用心包腔内敷撒滑石粉、石棉粉等促进心包粘连的形成。Zola， cesa-Bianchi于1939
3、年结扎双侧胸廓内动脉，认为结扎处近端的心包膈动脉能运送给心肌更多的血流。1946年Vineberg于心肌内植入胸廓内动脉。1955年Beck又倡用冠静脉窦部分结扎术和体循环动脉分支冠静脉分流加冠窦部分结扎术，从逆向灌注冠循环。上述多种外科治疗方法，效果均欠满意，先后被弃用。1955年起开始研究直接对冠状动脉施行手术以改善心肌血供。1958年Longmire等对病变段冠状动脉施行内膜剥除术，解除管腔狭窄。1961年Senning在体外循环下用移植片缝补，扩大冠状动脉狭窄段。1967年Gatrett用大隐静脉施行左前降支分流移植术，随访7年仍保持通畅。选择性冠状动脉造影术在临床上推广应用后，迅速促
4、进冠心病外科治疗的发展。1967年Favaloro和Effler推广应用大隐静脉施行升主动脉-冠状动脉旁路移植术，并于1969年介绍操作技术，到1971年已施行手术741次。1968年Green报道胸廓内动脉-冠状动脉前降支吻合术。1971年Flemma等又报道顺序移植术的操作方法，即用一根大隐静脉与冠状动脉多个分支作多处吻合口。从此，冠心病的外科治疗就进入一个新的阶段。目前，世界各国因冠心病施行血管移植分流术已达40万名以上，是冠心病外科治疗的主要方法。1979年grntzig等报道，经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，这种手术操作比较简便，不需开胸，医疗费用较少，但术后69个月再狭窄发生率可达30
5、40。近年来，又有经皮腔内冠状动脉溶栓术治疗早期冠状动脉栓塞引起的心肌梗塞，和冠状动脉腔内冷激光消除粥样硬化斑块和狭窄病变的新设备、新技术。 由于冠状动脉粥样硬化性心脏病的致病因素复杂，至今尚未充分了解；病变累及冠状动脉分支的数目、范围、病变发展速度以及对心室功能造成的危害等均有较多变异，因此按各种类型冠心病的自然病程，深入细致地对比内科和手术治疗的效果，尚有待长时期的调查研究逐渐予以充实。根据现有的临床经验，冠心病的外科治疗虽未能改变或逆转冠状动脉粥样硬化病变的进程，但可以增多冠状动脉血流量，改善冠循环。用大隐静脉施行升主动脉-冠状动脉旁路分流术后，大量病例的临床随访观察资料说明对心绞痛疗效
6、良好，术后15年6095的病例心绞痛消失。心电图恢复正常，术后10年由于移植血管不通畅或冠心病病变进展，心绞痛消失的病例减少到46，而未经外科治疗的病例心绞痛消失率仅3。术后310年体力活动耐力较之未手术病例明显改善。术后2年60的病人能胜任正常工作，而内科治疗的病例仅26恢复工作。冠状动脉粥样硬化性狭窄外科治疗的适应证：用大隐静脉施行升主动脉-冠状动脉旁路分流术，俗称搭桥术是冠心病外科治疗最常用的手术方法，手术适应证有：1稳定型心绞痛 影响稳定型心绞痛的病程发展及预后的因素有：冠状动脉分支病变的数目，特别是左冠状动脉主干或前降支是否受累，左心室功能状态，心肌缺血轻重程度，病人的性别和年龄以及
7、是否并有其他疾病等。一支或两支冠状动脉阻塞性病变，且未累及左冠状动脉主干者，内科治疗的远期疗效与外科治疗相接近，宜先进行内科治疗，并定期复查。但如慢性稳定型心绞痛经内科硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等抗心绞痛药物治疗未能收效，病人的工作和生活受到严重影响者，应进行选择性冠状动脉造影术，发现血管腔面积减少到50以上，特别是病变累及左冠状动脉主干、左冠前降支或冠状动脉三个分支者，均应考虑外科手术治疗。2不稳定型心绞痛 绝大多数病例冠状动脉阻塞性病变程度严重，一部分病例已有心内膜下小块或散在的心肌梗塞，并可能在较短期内发展为急性心肌梗塞，发生严重心律失常或猝死。Gazes等报道1、2年和10年死
8、亡率分别为18、25和50。此型病例经内科积极治疗1周心绞痛仍未能得到控制者，即应进行选择性冠状动脉造影检查，并根据检查结果尽早施行手术治疗。3急性心肌梗塞病例 施行冠状动脉旁路移植术意见尚不一致，支持手术治疗者认为发生心肌栓塞后8小时内施行手术治疗可减小心肌梗塞的面积，日后形成的心肌疤痕组织较少，梗塞后引致的左心室室壁瘤、心律失常、心衰、猝死等并发症发生率较低，左心室功能改善比较明显。但急性心肌梗塞病例冠状动脉旁路移植的手术死亡率较高，术后饼发症发生率也较高，远期疗效的随诊资料尚有待充实。但对心肌梗塞后2周，活动平板负荷试验ST段明显压低病例，随访1年死亡率较试验阴性者高13倍，此类病例应考
9、虑手术治疗。近年来，对早期心肌栓塞病例开展溶栓和经皮腔内冠状动脉扩张成形术等治疗方法，这些疗法的远期疗效及其与旁路移植术的比较，目前尚缺少足够的资料，未能得出结论。4严重室性心律失常、心肌梗塞后恢复期或晚期呈现严重室性心律失常的病例，据统计约13到12在随诊23年期中发生猝死。因此，心肌缺血性室性心律失常，应考虑列为施行冠状动脉旁路移植术的适应证。冠心病外科手术的操作技术：重建冠循环血流的外科手术，可应用大隐静脉或胸廓内动脉。大隐静脉口径大，取材方便，应用的病例数最多，疗效比较满意。近年来，用带蒂胸廓内动脉与冠状动脉，特别是左冠前降支作端测吻合术的病例日渐增多。胸廓内动脉极少发生粥样硬化病变，
10、术后因内膜增生引致血管腔狭窄亦极少见，术后血管通畅率比大隐静脉高，但解剖游离胸廓内动脉操作难度较大，术后出血并发率较高，游离双侧胸廓内动脉，可能对胸骨愈合产生不良影响。选择性冠状动脉造影显示冠状动脉分支大于15mm而管腔直径减少50以上者，均应施行分流术，以充分重建心肌血流。冠状动脉多支病变的病例有时需对5个或更多的分支施行分流术，为了简化手术操作，缩短手术时间，可采用顺序吻合术，亦即应用一段大隐静脉在端侧吻合术的近端另作12处侧侧吻合术，这样可以只用一段静脉分流两支或两支以上的冠状动脉，减少主动脉与大隐静脉吻合口。顺序吻合术后血管通畅率较高，血流速度快，但操作需细致准确，注意避免大隐静脉扭曲
11、，有时可利用大隐静脉较粗的分支与另一冠状动脉分支作y形吻合术。术前准备：术前需检查肺、肝、肾功能，术前2日停服洋地黄和利尿剂，但勿需停服硝酸甘油类药物、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。大隐静脉分流移植术手术操作技术：气管内插管全身麻醉，在体外循环结合低温下施行手术，术中监测血压、中心静脉压、心电图、体温、尿量等。皮肤准备应包括胸、腹、腹股沟和双侧下肢。手术医师分两组同时进行开胸和剥取大隐静脉。游离大隐静脉时操作必需轻柔，切忌牵拉静脉造成损伤。游离大隐静脉时采取下肢长切口较之多处小切口分段游离静脉，可以更好地保护血管免受牵拉损伤。游离大隐静脉过程中，忌用血管钳钳夹静脉，使用组织镊时亦只可夹持静脉壁外膜
12、，以免造成静脉内膜损伤断裂。处理静脉分支时也应注意在距离静脉主干较远处切断结扎分支，以免造成静脉壁皱缩，致血管腔缩小。近踝部处大隐静脉下段因缺少静脉瓣，且血管腔耐压力性能较好，较之大隐隐静脉上段更适合于施行移植分流术。取出一段大隐静脉后，在其远心端插入带光滑注射针头的注射器并结扎固定，以识别静脉的近、远端，并可用以注入少量冷肝素溶液（1000ml溶液含肝素1万u），以扩大血管腔和检查静脉壁有无破口渗漏。取出的静脉在腔内注入溶液，保持中等度扩张的情况下，贮藏在10溶液中备用。局部使用稀浓度罂粟碱（每500ml生理盐水含60mg）可预防静脉痉挛。在游离切取大隐静脉的同时，另一组手术医师作胸骨正中切
13、口，纵向劈开胸骨，切开心包，显露心脏，于腔静脉和升主动脉远段分别插入引血和给血导管，左侧心腔放减压引流导管，连接于人工心肺机，建立体外循环。手术过程中应重视保护心肌，采用血液降温，心肌局部降温及灌注冷心脏停搏液等措施，并尽量缩短阻断升主动脉的时间。一般先作远侧大隐静脉与冠状动脉分支吻合术，但也有先作升主动脉与大隐静脉吻合术再作远侧吻合术。在选定的吻合部位显露冠状动脉分支，用尖刀纵向切开动脉前壁中部，再用弯角细剪刀扩大冠动脉切口到长约68mm。有时需切除一小块三角形冠状动脉分支前壁，以便于施行血管吻合术。供作吻合的大隐静脉断端修除外膜后，斜向切成45切口，这样在吻合口完成后血管不产生扭曲。必要时
14、可纵向剪开一小段静脉壁以扩大吻合端，大隐静脉切口长度宜比冠状动脉分支切口长1020，吻合口用6-0或7-0Prolene缝线作连续或间断缝合，针距一般约为1mm，大隐静脉侧稍宽一些，血管内膜要对合妥善，吻合过程中经大隐静脉另一切端滴注少量肝素溶液，有助于改善术野显露。需作顺序吻合术者则在完成最远端的端侧吻合术后，根据移植的大隐静脉行走方向及其与另一支冠状动脉分支的解剖关系，在大隐静脉壁上作纵切口或横切口施行吻合术。必需注意大隐静脉数个切口之间距离合适，吻合口不产生扭曲，血流顺畅。远侧吻合口完成后，即可放松主动脉阻断钳并开始体外循环复温。在大隐静脉保持充盈的情况下，选定升主动脉吻合处，用无创伤血
15、管钳部分钳夹主动脉壁，每一吻合处用主动脉壁穿孔器切开径约5mm的小孔，斜向切断供吻合的大隐静脉切端，静脉吻合口应比主动脉壁切口大1020，用5-0Prolene缝线连续缝合吻合口（图1）。（1）用肝素溶液扩大静脉腔（2）大隐静脉断端45切断，再纵向剪开（3）大隐静脉-冠状动脉端侧吻合术（4）顺序吻合术：大隐静脉切口可为纵向或横向升主动脉大隐静脉（5）大隐静脉-升主动脉端侧吻合术图1用大隐静脉作主动脉-冠状动脉旁路移植术胸廓内动脉-冠状动脉端侧吻合术：胸廓内动脉口径与冠状动脉相似，应用胸廓内动脉施行分流术后血管通畅率较大隐静脉为高，且无需作近端主动脉吻合术。但由于长度有限和解剖位置，一般仅适于用
16、左侧胸廓内动脉与左冠前降支或对角支施行吻合术。右侧胸廓内动脉口径比右冠状动脉小，长度又不足，因此极少应用右侧胸廓内动脉与右冠状动脉分支施行吻合术。劈开并撑开胸骨后，在切开心包和注射肝素之前，即用电刀沿胸廓内动脉两侧距血管约1cm处切开胸内筋膜，从第6肋间起向上到胸骨上方，游离胸廓内动脉、静脉以及周围脂肪组织和肌肉、胸膜。肋间动脉分支需结扎切断。游离的胸廓内动脉及其周围组织则需小心保护，免受创伤，并包绕以浸有稀浓度罂粟碱溶液的纱布。开始体外循环前全身肝素化后，在第6肋间水平结扎切断胸廓内动脉，近侧动脉切端出血量每分钟可达120240ml，如每分钟出血量少于100ml，则血管质量欠佳，不宜应用。切开左前降支，选择适当长度处剥除胸廓内动脉远段周围组织，显露长度1cm左右的动脉，管腔可用直径10至15mm的扩张器轻柔地扩大后斜向切断，用70Prolen
