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1、医院工作简报第*期和和*和医院编二0四年十一月十日医院质量监测专项通报为了进一步提高医院规范化.科学化管理，促进医疗质量持续改进，确保患者安全，现将2014年第三季度医院临床.医技科室各项 院级监测结果向全院各科室反馈.请各科室针对本部门存在的问题，进行原因分析.提出整改措施一、病人信息统计20147-9月急诊病人数1100|1426|11891 1279 1nW201W7 月2014年8月含诊2014年9月二、抗菌素使用监测QPS.3.18我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为住院病人抗菌药物使用率目标值为W60%, 2014年7T月上述两项监测结果均 低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌
2、素使用控制良好.三、给药差错与接近失误的控制QPS.3.62014年7-9月制剂室差错率与临界差错率2U14年7月2014年月2014年9月差错締界差错2014年7-9月调剂室潼错和临界差错发生率（覧）-0.5-10.1103rt201坪7月I). 10 ri2014年44月0.120149 月差错岭界密错一. 药库发生药品采购差错的主要原因是：采购员对药品用量不熟悉，对药品质量不重视，7月未经药学部同意就购进首營品种:妇炎消胶囊；8月份造成注射用丹鑫沉淀堵管; 9月未认真执行交接班制度.也未及时和临床科室沟通.造成猪肺磷脂胆祓注射液未报缺药就造成断药。整改描施：购进首管药品必须征得药学部同意
3、，要求库管员.采购员加強与药房的沟通，及时常握库存及用药信息 制剂室：因中药用水童误差.导致煎药数童误差整改措施：调整煎药用水量，蔽少中药煎剂数量错误。二. 调剂室出现临界差错的主要原因：1、医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用址不规范或无给药途径尊.2、医瞩处方存在的问題主耍是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨.3、部分医瞩（处方）用药错误如:濬媒it选择不合理:超剂it用药等.4、调剂人员在调配药品时不仔细.没看清药品的敷量，壇成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装坡成药品少发.5、患者取药高峰期.调剂人员错将名称相似的药品发放与患者6、部分药房调配人员未严格按照“四査十对”审
4、核处方就调剂药品整改措施：1、临床医师加强药学知识的学习，并严格认真审核处方，按处方管理办法执行.2、建议临床医师和药学人员加强专业水平.熟知药物的用法.用为临床合理用药提供保障.3、药品分类摆放.相对固定并定期检査.将包装規格相似的药品间隔放置并明确标识.4、加强调剂人员的责任心，严格按“四査十对”认真审核处方并调剂药品，提离药品发放准确性5、改进信息系统提升药学人员的工作效率，减少差错。6、针对医（处方）用药错視，审方药师及时与开放医师沟通联系，停止不合格医重新开具合格医六.新生儿完全母乳喂养合格率监测PC完全不能母乳喂养的原因：1、早产儿家厲放弃治疗拒绝母乳喂养。2、健康宣教不到位.母亲
5、因个人原因.坚决拒绝母乳喂养。3、母乳隈养姿势不当，婴儿吸吮力差.导致乳头裁裂、未及时得到医务人员正确有效的母乳隈养指导.4早产儿出生后转入NIC6母婴分离的情况下，开奶时间延迟，泌乳没有足月产母亲多整改措施，K加强母乳暇养的宜教及实施，鼓励母乳瑕养2、协助转NICU患儿母亲正确收集母乳，进行母乳喂养.3、对母婴分离者，利用吸乳器刺激开奶.泌乳。4、加强对工作人员培训及考核。清洁手术感染率监测：7月份未发生、8月份1例，9月份2例.主要原因：8月份1例为S个月大的患儿，可能是营养欠佳，抵抗力低下与感染有关9月份2例，一例是内固定物植入后感 染；一例为病人自身的体质.病人的卫生条件、营养状况養造
6、成整改措施，已与相关科室的主管医生沟通.加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率 三季度使用呼吸机感染人数8人，12例次，感染率1. 96%,感染例次率2. 93%；较上季度感染率下降0. 63%, 例次率下降1. 22%。2. 25%2014年7月2014年79月呼吸机相关肺炎感染率0. 87%2U14年8月主要原因：1、患者病情危重入院时伴随并发症多，増加感染危险性。2、使用呼吸机时间长，使用时间最短2天最长41天，平均使用时间为14夭.3特殊的医疗环境.设备密集、人员多，操作多，都可能造成交叉感染的发生4、因住院患者较多，没有完全按照手卫生规范要求进行手卫生
7、，手卫生依从性有待进一步提高.5保洁工作不能完全满足清洁环境要求，加强对保洁员监督与考核.九、手卫生监测QPS.3.10医院手卫生依从性监测已达到60%以上，但实际暗访结果远远低于各科室的上报数据，请各科主任、护士长切实负起责任，按 照JCI标准要求进行督促.检査.落实手卫生，保证监测数据与实际情况相符.通过持续改进，促进手卫生依从性不斷提高。十一、给药差错和临界给药差错发生率QPS3.6临界给药差错原因分析：1、患者外出检査、治疗未能遵医瞩核对给药.2、医嘱开具不規范，药房发药不及时，导致不能按时给药。3、药品外包装相似，査对不到位.4、输液前未认真査对，造成药液挂错.整改措施：1. 合理安
8、排患者外出检査时间，按医瞩给药.2. 規范医嘱的准确性，确保及时给药.3. 严格执行“三査八对”.4. 严格规范，认真执行，对责任人进行相应的处罚.十二、意外脱管发生率及再插管率检测QPS3.14脱管原因分析：1、导尿管、宫腔引流管气龚混气；2、深静脉置管縫贱脱落，固定不牢：3、对引流管患者不耐受.整改措施：1、培训护士掌握规范管路管理流程；2、正确评估患者的意识，做到有效的健康宜教及約束；3、追潮导管材料质量问題。十四.收费差错监测QPS.3.192014年79月收费差错率）2014年第三季度共发生收费差错21例，发生科室为：肿瘤科.妇一科、产科.妇二科、特需病房.胸外科、 呼吸科.消化科.
9、血液科.急诊外科、眼科.五官科、普外科、骨科.神经内科、妇三科、妇四科.口腔科.急 诊内科各一例，中医科2例。出现收费差错的原因：1、多收现象：记账无医卿、记账无检査报告单，査房费超出住院天熟 静脉输液重复记账2、漏收现象：有医嘱未记账建议：1、各科室完善自査自纠制度，对科室物价员进行物价政策培训，规范记账程序。2、加强对记账护士的培训并做到相对固定.做好与相关科室沟通。3、医生开具医瞩要规范，开出申请单后应及时将报吿单归入病历.十五、病人跌倒报告监测QPS.3.142014年7-9月病人跌倒发生率除20147 月2014年S月2014年9月目标值0加人次；千人日口全KRWRK*跌倒监测发生原
10、因分析：1. 対有趺倒风险的病人健康宣教不到位。2. 病人自身的防范意识差，在护士宜教后，仍未穿防滑鞋，睡觉时将床档放下，入厕时不让家属陪同而发生跌倒.3. 患者住院期间在未吿知护士情况下，自行外出，发生跌倒.整改措施：1正确评估患者，对有跌倒风险的患者加强宜教。2. 走廊有防滑标识，保证床挡完好无损。3. 护士遛视病房及时，进行连续宜教.4. 对有跌倒风险患者，班班交接.十加针剌伤QPS.3.202014年三季度共发生职业暴露8起（均为针剌伤）较上一季度减少4人次 专业，护理7人次;医疗1人次.污染物来源:乙肝2例、梅毒2傅、乙肝+梅毒1例,检验结果正常1例、未知来源2例. 科室来源：ICU
11、 2例.骨科.脑外科.妇一科、血透室、肾内科、肿瘤内科各1人次.7-9月我院对普放.核磁.电生理、CT室的危急值报告及时率进行监测,报告及时率均达到100% o十八、全院运行病历营养评估监测QPS.3.1原因分析：1、新进护士对营养评估不了解，有潟评估现象.2、营养评估不准确或没有再次评估.3、营养健康宣教未做或对饮食注童事项不知晓4、不能对有营养不良风险的患者与管养不良恵者进行针对性 筛选.整改措施：K加强各科室饮食健康宜教的监督力度.严格按营养饮食结 构需求对患者进行评估和健康宜教2、临床营养科要加强对医护人员相关知识的培训尤其是新 进人员的培训提高营养评估合格率存在的问题：K处理倉见未描
12、述或描述简单2、诊斷填写不全3个别病史及主诉填写不全。原因分析：K个别科室主任没有进行门诊病历的检査.1、个别科室医师没有认真按病历书写规范填写“五有一签名” 整改措施：K要求科主任每月对门诊病历进行检査，并将结果上报门诊部2、对检査中存在的问題，及时反馈给相关科主任及医师并提出整改措施.3、医务科.门诊主任按病历书写基本规范要求，随机检査并要求科主枉每月进行自査.二十一.护理病历质量监测QPS.3.92014年7-9月临床科室护理病历质量合格率11010510095908580757065普外 科科内科妇三 科外科、 T外产二 科产一 科血液 科眼科潯内 科* 科ICU妇一 科科待需 科扫二
13、 科育科神经 内科中医7中医8呼殴 科河化 科JLW抢救 室T-目扮11大于顼95959598959595959895989598959895989595989595959895-20147 月9097.392.294.092.291.895.4$6.27a. 411.578.688.4B5.395.48792.39X2W.179.893.988M.S91.691.687.3Y-204 年S 月90.1M.293.3M.4M.087.5M.790.09X.8M.192. e85.5W.480492.392刃880.1M.586M.591.6W.486T-2014 年 9 月90.497.293.093.693.791. S97.79493.492.2M.990.293.09.381.99092. S99. 72.396.28792. S89.5W.18S.6f-目标值大于55負一2014年7月一2014年8月一*20149月2014年7-9月护理病历质量监测合格率95 “ 小 _ ，9085AA 90. 73*191*191. 47*2014年7月2014年8月2014年9月f-目标值大于9
