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事业单位、民间非营利组织工伤职工劳动能力鉴定申请表编号：苏201 年第 号用人单位名称受伤职工近期1吋照片工伤职工姓名身份证号码工伤认定书编号职务(工种)用人单位联系人联系电话地址工伤职工联系人联系电话地址 工伤职工受伤简况: 伤情诊断及治疗过程简况:伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况: 工伤职工签字: 单位盖章: 申请提交的材料清单: 1、 2、 3、递交申请日期：二一 年 月 日 递交人签字： 接收人签字：填报说明： 一、本表用于在宁部、省属事业单位、民间非营利组织及其工伤职工申请劳动能力鉴定。二、经省人力资源和社会保障厅认定为工伤的职工，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定结论作为职工享受有关工伤待遇和安置的主要依据。三、本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，向省劳动能力鉴定委员会提出申请，并提交以下材料复印件：（一）职工身份证；（二）工伤认定决定书；（三）有关病史材料：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病的，应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。
