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1、血液透析标准化操作规程（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）首都医科大学宣武医院肾内科 贾强 一、定义及概述血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。二、患者血液透析治疗前准备（一）加强专科随访1、CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR30ml/min/1.73m2）患者均应转至肾脏专科随访。2、建议每3个月评估一次eGFR。3、积极处理并发症和合并症。（1）贫血：建议外周血Hb100g/L 开始促红细胞生成素治疗。（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活
2、性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1-2.4mmol/L、血磷0.9-1.5mmol/L、血iPTH 70-110pg/ml。（3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。（4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。2、当eGFR20ml/min/1.73 m2或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式稼1尽、系搏统病纤史询丹问及截体格傅检查挂
3、。姑2强、进哈行心塑脏、热肢体条血管笼、肺荒、肝糊、腹尿腔等豪器官缩组织浅检查够，了渴解其记结构敢及功升能。允3攻、在斑全面滴评估断基础常上，晓制定贪患者脾病历膏档案恰。瞎（四图）择岩期建趴立血雄管通腥路倦1嫁、对尚于镜eG庆FR泡睛30象ml资/m裂in斥/1泄.7传3m浮2死患者你进行武上肢散血管级保护驾教育酸，以献避免渴损伤方血管体，为笔以后革建立王血管疼通路明创造窑好的您血管腿条件六。狸2诉、血滩管通汉路应掘于透挑析前擦合适辣的时帽机建良立（充具体陪见血场管通夏路章谢）。撇3笛、对躺患者爹加强贱血管煎通路尾的维苍护、务保养价、锻亡炼教接育。袭4忘、建毒立血什管通吗路。售5林、定潜期随百
4、访、兰评估归及维愧护保轧养血连管通管路。采（五耐）患唯者促eG宁FR播拍15球ml针/m筒in自/1衔.7步3m组2旋时，掏应更沫密切稼随访朵。撇1钻、建敞议每坑2宰-庄4穗周进华行一诱次全痰面评涂估。获2护、评断估指棚标：托包括惠症状针、体孕征、挖肾功运能、灭血电胆解质房（血遗钾、徐血钙装、血描磷等校）及谁酸碱狗平衡莫（血麻HC朽O酿3困-挤、或皆CO角2拔CP缠、动蚂脉血膨气等床）、护Hb养等指悉标，莲以决痰定透西析时区机。祖3咐、开庭始透太析前办应检瓜测患渠者肝膊炎病宫毒指械标、岛HI换V混和梅慎毒血骨清学细指标言。靠4阿、开网始透殿析治庄疗前砖应对势患者捷凝血叉功能观进行歪评估岔，为滩
5、透析揪抗凝链方案悉的决饥定作宿准备拒。矛5茂、透挨析治暗疗前穴患者非应签吹署知旗情同捷意书充。挽三、陕适应康证及失禁忌朋证设（一鲜）患倡者是惕否需侵要血状液透榆析治刘疗应垒由有船资质嫌的肾汤脏专蚕科医轻师决抓定。么肾脏我专科侄医师间负责恋患者档的筛宵选、省治疗摇方案考的确繁定等捉。龙（二网）适埋应证梁1利、终灶末期发肾病透透析估指征欢：非肺糖尿妥病肾累病移eG蒙FR谊慈10祥ml榴/m哄in雹/1类.7肿3m洗2兴；糖板尿病扩肾病倾eG挺FR顽根15曾ml牢/m允in怖/1常.7轿3m冈2千。当必有下惕列情顾况时壳，可锋酌情号提前犹开始迷透析浪治疗舱：严舱重并筋发症荷，经但药物腥治疗牺等不炊能
6、有质效控恐制者临，如敢容量劈过多体包括远急性骂心力及衰竭皆、顽觉固性豆高血委压；贴高钾补血症铜；代男谢性壮酸中凯毒；虽高磷膊血症琴；贫尼血；涌体重瓜明显用下降路和营酒养状仓态恶监化，即尤其湖是伴诉有恶棵心、守呕吐遥等。激2绍、急情性肾禁损伤胜。警3姐、药党物或既毒物糠中毒陪。梯4建、严垦重水央、电字解质洒和酸口碱平闭衡紊吵乱。齿5票、其遍它：锹如严成重高卧热、论低体状温等盒。乳（三垫）禁专忌症铜无绝陡对禁密忌症速，但低下列永情况痛应慎纯用：钥1烦、颅陷内出钩血或歇颅内拐压增洋高。腰2络、药棒物难溉以纠关正的疯严重闯休克塌。激3逝、严阶重心牢肌病焰变并引有难识治性油心力谊衰竭杆。岔4煎、活旺动性
7、慢出血氧。被5匙、精单神障炎碍不件能配蛇合血嚼液透苦析治蚊疗。焰四、饼血管繁通路珍的建卸立粒临时颜或短阔期血骨液透郑析患厉者可割以选塌用临榨时中摔心静踩脉置存管血蛇管通示路，剑需较层长期托血液呆透析罩患者香应选相用长衣期血破管通嗓路。熔具体淡见血蚊管通铃路章慨节。鹿五、钓透析散处方谢确定倦及调锈整睬（一录）首绣次透女析患宜者（设诱导山透析侄期）鉴1烟、透持析前舱应有丹肝炎带病毒态、炮HI堤V 藏和梅蔽毒血晕清学牙指标忌，以落决定哭透析阳治疗兰分区冶及血模透机阔安排律。厌2耗、确谜立抗鸦凝方水案茧（争1等）治坦疗前太患者成凝血博状态彩评估纤和抗罚凝药里物的杯选择糕参照竿血液束净化漏的抗敏凝治将疗
8、章认节。膛（隙2虹）抗唉凝方惧案蹈1农）普创通肝淘素：切一般智首剂偏量痕0.绸3破-眯0.池5m绣g/见kg草，追堂加剂隆量怨5问-薄10惨mg调/h耻，间逆歇性筛静脉陈注射牢或持志续性除静脉射输注局（常搬用）垃；血吨液透蓄析结汪束前驼30大-视6图0白mi格n 身停止神追加未。应恢依据类患者某的凝辉血状留态个壳体化懒调整六剂量毅。鬼2傍）低墓分子累肝素岂：一死般选栽择脾60渴-馅80围IU殿/k闯g刑，推湿荐在顿治疗糊前浑20鸽-护30传mi捕n叶静脉晓注射域，无阳需追竞加剂偿量。刘3蒜）局卸部枸鸽橼酸做抗凝桶：临服床上烤一般也给予牧4%融枸橼跨酸钠颤18谢0m译l/射h 核滤器竹前持仪续注
9、姐入，叹控制街滤器毒后的仅游离爆钙离雷子浓铅度商0.列25渗-谈0.走35体mm德ol愿/L府；在院静脉位端给禾予锅0.堡05全6m码mo欠l/毁L 玉氯化普钙生牛理盐投水（法10茂%怖氯化文钙姓80等ml处加入针到币10螺00锁ml待生理巡盐水筋中）鸣40诚ml幕/h滴，控猾制患锣者体度内游区离钙榨离子匪浓度当1.搞0滤-酷1.菌35叫mm壁ol娱/L加；直凳至血飘液净议化治四疗结龙束。收也可殖采用喂枸橼聚酸置恶换液衣实施浸。重樱要的陷是，扒临床低应用粒局部薄枸橼凶酸抗很凝时回，需伙要考易虑患垮者实俗际血芒流量途、并哨应依滥据游杀离钙徒离子会的检砖测相标应调罪整枸锦橼酸臭钠（伍或枸曾橼酸藏置
10、换取液）互和氯域化钙肢生理畅盐水扔的输龟入速响度。糕4蠢）阿盏加曲种班：祸权一般锋首剂止量学25筋0尚寸g/泽kg帐、追估加剂否量凉2莲姥g/肠(k回g截轮mi卸n)馅，或张2盯采g/额(k卡g处疑mi预n)遮持续笛滤器周前给甲药，阁应依租据患裙者血功浆部稼分活始化凝响血酶含原时框间的添监测惰，调众整剂登量。敌5衔）无寒抗凝夕剂治护疗前煌给予掩4m都g/肉dl薯的肝浸素生尝理盐忠水预恰冲、御保留瓣灌注壳20图mi馒n到后，颗再给辰与生祝理盐辽水哲50歉0m宵l 闲冲洗热；血陵液净亲化治厘疗过协程每遍30锤-切60怀mi喇n稍，给亭予存10葱0瑞-挠20柴0m逼l 蜂生理兰盐水婚冲洗垒管路公和滤
11、棉器。核（棵3蒜）抗秩凝治廉疗的炭监测坏和并嫩发症政处理畏参照澡血液凭净化伴的抗度凝治碗疗章悉节呀3碗、确冷定每欲次透卖析治旬疗时忌间建宵议首螺次透节析时拒间不烘超过严2继-歇3 凝小时塌，以甜后每崇次逐进渐延呈长透妥析时狮间，神直至型达到葬设定纺的透慈析时符间（恢每周占2 杂次透伸析者宜5.册0奔-门5.嫂5闪小时怖/哗次，阵每周航3 脾次者狂4.统0甜-绵4.晕5 工小时姿/屋次；锁每周害总治哈疗时矿间不坏低于证10捐小时指）。贯4邪、确轿定血计流量陡首次口透析镇血流乘速度忙宜适视当减临慢，日可设蹲定为服15辅0删-题20易0m奉l/欲mi场n歉。以带后根晨据患汪者情激况逐哄渐调恋高血育流
12、速巧度。猛5霉、选是择合尤适膜野面积胸透析屠器（钞首次施透析究应选苍择相创对小营面积睛透析步器）业，以锐减少壮透析天失衡部综合役症发铜生。听6盼、透付析液意流速安可设灵定为卧50执0m吸l/息mi耐n葡。通枝常不剥需调栏整，性如首泉次透纹析中讯发生劳严重练透析残失衡娱表现确，可遣调低就透析废液流呀速。链7嫂、透耗析液僚成份启常不叨作特太别要讯求，雅可参榴照透劝析室砌常规城应用搅。但炒如果乡患者译严重尽低钙园，则乡可适燃当选骂择高被浓度珠钙的到透析裳液。窃8罪、透脉析液赤温度观常设聋定为懒36座.5鸟群左右铁。惕9牌、确丰定透扩析超向滤总恶量和这速度垃根据丑患者奔容量然状态宪及心查肺功锦能、方残
13、肾随功能偶等情遣况设帖定透禁析超历滤量算和超练滤速爹度。刑建议拼每次舌透析家超滤速总量桑不超插过体免重的度5%桐。存裹在严勇重水妇肿、拖急性责肺水垒肿等吓情况发时，侄超滤能速度储和总亏量可隶适当拿提高伙。在挑1辨-汉3卵个月辰内逐跪步使捷患者侧透后抗体重挑达到品理想迈的孤“项干体细重乡”阅。全10辆、透纽析频挨率诱闻导透脸析期肺内为嚼避免还透析牺失衡务综合恋症，宽建议哗适当泳调高昼患者溪每周宜透析冠频率呼。根尘据患庸者透争前残称肾功贿能，颤可采辛取开捆始透径析的位第一倘周透陕析挣3赠-耳5氏次，待以后挡根据晌治疗毒反应导及残间肾功叨能、按机体园容量许状态锤等，默逐步盼过渡追到每塘周忌2茎-土3
14、偶次透灾析。堆（二嫁）维贺持透淹析期劲维持麻透析座患者赌每次盲透析捞前均哑应进局行症历状和盼体征娃评估池，观采察有扎无出乞血，幸测量税体重责，评畜估血疾管通震路，宫并定米期进解行血渡生化至检查肯及透狂析充胶分性桃评估鼠，以械调整漠透析老处方烈。点1勿、确搁立抗厦凝方独案同姐上水2杰、超滑滤量屋及超塘滤速催度设述定孔（劈1父）干沸体重蜜的设覆定干存体重偿是指脊透析送后患列者体谈内过摊多的绵液体宪全部塘或绝芝大部叛分被杨清除草时的秃体重互。由剪于患植者营践养状取态等贺的变怪化会毕影响圈体重盖，故捕建议娘每晋2渐周评姓估一闻次干幻体重忠。爬（昨2训）每字次透足析前至根据刑患者波既往比透析权过程做中血
15、肝压和关透析违前血择压情愤况、段机体饰容量好状况融以及搜透前竟实际朋体重股，计耗算需序要超建滤量平。建批议每驶次透万析超斜滤总澡量不简超过袖体重端的温5%喘。存鼠在严耻重水度肿、发急性宁肺水觉肿等划情况秒时，昂超滤益速度跑和总掘量可望适当丑提高计。日（这3暴）根喉据透育析总跳超滤上量及圈预计辆治疗柄时间钱，设耀定超妨滤速科度。质同时语在治码疗中牧应密朱切监惨测血貌压变业化，却避免盒透析冒中低努血压六等并苗发症占发生兄。委3轿、透眨析治土疗时饿间依矛据透舌析治胖疗频烦率，浸设定久透析盯治疗尝时间姨。建仍议每慧周博2屑次透辟析者冰为拦5.贩0采-蜡5.零5出小时辞/寇次，绵每周哲3 扔次者请为默4
16、.熟0事-让4.缴5啊小时帖/宅次，或每周零透析粮时间控至少易10摧小时冷以上侦。似4扁、透桐析治洁疗频绍率一会般建熊议每湿周鞭3熟次透幼析；虏对于捡残肾防功能陆较好示（绪Kr妹u2服ml漂/m爷in冻/1汪.7蹲3m硬2荐以上碑）、虹尿量越20虑0m针l/稳d波以上浩且透廊析间重期体逼重增示长不气超过滑3%萌-闲5%仰、心穿功能洁较好陈者，贯可予仍每周合2看次透冶析，度但不所作为廊常规章透析滥方案仁。列5支、血揉流速哀度每场次透何析时潜，先贵予乔15雄0m归l/默mi益n身血流与速度胳治疗尚15蒸mi苍n释左右停，如讲无不售适反它应，蛇调高恶血流滋速度夏至天20租0卧-北40伙0m瘦l/透mi叹n民。要粗求每泥次透私析时已血流戚速度派最低
