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1、急性I型呼吸衰竭 护理查房通过了解病人的病情,结合临床护理实践工作,帮助护士掌握运用护理程序的思维方法, 进一步了解关于呼吸衰竭患者护理方面的新的专业知识理论,发现临床护理工作中值得注意 的问题和方法,达到在护理过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。下面由 责任护士 xx 进行 病例介绍10床,范来生,男,69岁。诊断: 1.胆管癌? 2肝胆管结石3 肺部感染:急性 I型呼衰4代酸合并代碱5返流性胆管炎 于2015-8-25-1:56因“气促,血氧低”转入ICU 监护抢救治疗。生命体征:神志模糊,瞳孔等大等圆,1.5mm,对光反射灵敏,P: 145次/ 分, R: 35 次/分,
2、BP: 102/72 mmHg, SPo2: 71%。双上肢轻度浮肿。 腹部伤口敷料干洁, 伤口上方引流条处见脓性分泌物,无腹膜刺征。实验室检查: 血气分析: PH: 7.368, PCO2 : 34.7mmHg PO2 : 56.4mmHg, HCO3- : 19.5mmol/L, BEb (细胞外剩余碱):-5mmol/L (提 示低氧血症)。生化结果示:白细胞数目:21.61*10A9/L,中性粒细胞百分比97.1%,白蛋 白:30.7g/L,谷草 80.5u/,谷丙 72.4U/L,钠 133.9mmol/L,乳酸 2.93mmol/L:白蛋白 31.4g/l, D-二聚体大于10mg
3、/L。入院后紧急行经口气管插管术毕立即接呼吸机辅助呼吸(PSV模式) 下血氧饱和度升至 95%,多功能心电监护,气道痰量多,吸出大量黄色浓痰。遵医嘱予以抗 感染,护胃,护肝,营养支持,止咳化痰,纠酸维持水电解质及呼吸循环的稳定等对症支持 治疗,并连续三天留取痰及血液细菌培养。行颈内静脉置管术。 15:43 在局麻下行左侧胸腔 置管引流术。护士长:谁能告诉我什么是呼吸衰竭?Jj护师:各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足 够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧 化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱 的临床综合征。护士长:呼吸衰竭的病因有那些?Hh主管护师
4、:严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损 伤所致通换气障碍 急性颅内感染、颅脑损伤、脑 血管病变等抑制呼吸中枢 脊髓灰质炎、重症肌无力、有 机磷中毒等损伤神经、肌肉系统, 引起通气不足 支气管肺疾病:如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺 胸廓和神经肌肉病变:如胸部 外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥 厚 护士长:呼吸衰竭有几种类型? Jj 主管护师:按动脉血气分析结果I型呼衰:PaO2V60mmHg, PaCO2降低或正常II型呼衰:PaO2 V60mmHg PaCO250mmHg急性呼衰:突发致病因素所致按起病急缓慢性呼衰:慢性疾病所致,以COPD最常见。急性衰竭。按
5、发病机制 通气性和换气性护士长:呼吸衰竭的临床表现有哪些?u u 护士:急性呼吸衰竭: 1.呼吸困难:最早出现慢性呼吸衰竭:与急 性呼衰大致相似,但也有所不同1. 呼吸困难:2. 发绀:缺氧的典型表现3精神神经症状:随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象4. 循环系统症状: CO2 潴留表现,并发肺 心病出现右心衰表现5. 消化和泌尿系统表现护士长:缺氧、C02潴留对机体的影响有哪些?Cc 护士 1;对中 神经的影响 缺氧;反应迟钝 烦躁 意识障碍 脑水肿 CO2 潴留;失眠 烦躁 CO2 麻醉2;对心脏、循环的影响使心率减慢、血压降低PaCO280mmHg时呼吸中区抑制。护士长:高浓度氧疗原则,
6、它有那些副作用?Xx护师:u合理应用氧疗氧疗有效指标:病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸 平稳、皮肤红润湿 暖、发绀消失氧浓度高于 60%,持续时间超过 24 小时,可能出现氧疗副作用 氧疗的副作用:氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维 组织增生、呼吸抑 制护士长;呼吸衰竭治疗氧疗原则是什么?慢性呼吸衰竭:病人常伴CO2潴留,应给予低浓度、低流量、持续给氧II型呼吸衰竭:应给予低浓度 持续吸 氧(FiO2V35%)保证PaO2迅速提高到60mmHg或血氧饱和(SPO2)90%前提下, 尽量减低吸氧浓度I型呼吸衰竭:可给予较高浓度吸氧(FiO235%)护士长:根据病史患者低
7、氧血症立即进行紧急气管插管呼吸机辅助呼吸,请问紧急气管插管时护士应如何配合?Ss 护士 :患者因急性呼吸,低氧血症需紧急气管插管,建立人工气道,当时情况非常紧 急,容不得耽误时间,为此选择经口气管插管,因为经口插管快,简单易行,成功率高。作 为当班护士,首先要快速地将处于备用状态的插管箱送至病人床旁,仍后检查负压吸引器与 吸氧装置及功能是否完好,再准备好吸痰盘,必要时遵医嘱备镇静,镇痛药或肌肉松弛药及 升压药,并协助医生固定等。护士长:这个病人有颈内静脉置管需要监测CVP,那谁来告诉大家CVP的正常值及那些因素 可能影响 CVP 值的变化?Rr 护师: CVP 的正常值为 510cmh2O。
8、cvp 由右室充盈压,静脉内壁压即静脉内血容量, 静脉外壁压即静脉收缩压及张力,静脉毛细血管压组成。因此, CVP 的高低与血容量,静脉 张力,右心功能有关。护士长:请问引起 CVP 波动的因素有哪些呢?Xx护士:如CVP2cmH20,提示血容量不足;cvp15cmH2O,提示右心功能不良,cvp20cmH2O,提示血容量超负 荷。胸腔压力增加,腹腔压力增加,使用血管升压药,输液时Cvp也会升高。护士长:根据病人的情况你能说出护理诊断吗?Hh 主 管 护 师 :(1) 气 体 交 换 受 损 , 清 理 呼 吸 道 无效。Jj 护师 :护理措施: 1.保持呼吸道通畅:遵医嘱经口气管插管接呼吸机
9、辅助呼吸,保持呼吸 管道固定及通畅,雾化吸入,吸痰。2、加强翻身拍背,鼓励病人咳痰,促进痰液排除,加强气道护理3、室内环境安静、舒适,保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。4、协助病人取舒适卧位,并及时更换体位,常取半卧位,借助重力作用使隔肌位置下降, 胸腔容量扩大,改善呼吸困难。(2) 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。Ff 护士:1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦 洗、勤更换。一般 2h 翻身一次,协助翻身时应避免拖、拉、 推等动作,以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。3、抬高双上肢20 度。左上肢悬吊制动 。4、避免局部皮
10、肤受刺激,保持床单位清洁干燥。5、促进局部血液循环,温水擦浴或擦背受压部位按摩。6、改善机体营养状况。Uu 护士:(3)营养失调,低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难,人工气道及机体的 消耗增加有关。1.评估病人的营养状况及饮食习惯 饮食指导:高热量、高蛋白(优质蛋白)、高维生素饮食, 补充适宜的水份、防止便秘、腹泻;少食多餐。2 留置胃管行鼻饲提供营养,予以整蛋肠内营养剂泵入,注意抬高床头三十度,防止返流。 每班检查冲洗胃管,防止堵塞。注意输入的浓度,数度,温度。3 必要时静脉补充营养(4)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。Xx 护士; 1、患者清醒时鼓励病人在能耐受的
11、活动范围内,坚持身体活动。2、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等,训练呼吸肌,延长呼气时 间3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,以 减少能量消耗。4、鼓励病人树立战胜病魔的信心。Cc 护师 (5)焦虑-睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。接近患者,多于病人沟通,耐心倾听患者的内心想法,鼓励病人积极配合治疗护理,提 高生活质量。 缓解焦虑:帮助患者了解其目前的病情,程度及疾病的相关 知识,缓解焦虑 心情Qq 护士 (6)有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关 (1)防痰堵、防误吸、吸痰时注意无菌操作,注意保 暖。 防痰堵:遵医嘱予雾化、予翻身拍背协助咳痰。鼓励咳
12、嗽咳痰,嘱患者多饮水,湿化痰液 利于咳出。 防误吸:协助进食时嘱病人勿大口吞咽,防误吸。(2)密切观察患者的神志,瞳孔,生命体征的变化,尿量,大便的颜色,性状,量,四肢水 肿等情况。(3) 严密观察心电图的变化,发生病情变化,及时报告值班医生。(4) 加强口腔、皮肤基础护理。Mm 护 师 :( 7 ) 潜 在 并 发 症 有水 电 解 质 紊 乱 消 化 道 出 血 心 力 衰竭 ARDS MODS 感染性休克 护士长:这个病人还有脓毒血症,请问何为脓毒血症?Jj 护师:脓毒血症是是机体对多种外界损伤因素(感染或非感染)所发生的急性生理反应。 护士长:那脓毒血症的主要临床特点有哪些?Ll 护师
13、 :1 起病急,骤起寒战,继而高热,体温可达4041 度。2 心率快,脉搏细速,呼吸急促或困难。3 肝,脾可大,严重出血黄疸和皮下瘀癍。4 有肾损伤现象。5 可出现感染性休克。6 白细胞计数明显增加,可达(2030)*109 以上。护士长:那有谁知道脓毒血症的诊断标准?Yy护师:体温38或90次/分以上呼吸30 次/分或 Pco212*109 或 4.0*109, N0.1PCT10ng/ml. CRP50mg符 合 两 条 或 两 条 以 上 诊 断 为 脓 毒血症。左护士长总结:呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段,由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压 降低和二氧化碳分压增高,引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重,死亡率高,从 这一护理工作中体会到;在治疗呼吸衰竭过程中,护理工作十分重要,护理呼吸衰竭患者的 关键又在于改善呼吸功能障碍,更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。不足:1 护理查房在 床旁要加强互动,比如护士长的提问,低年资的护理人员对于专科疾病的护理不懂的也可以 在床旁就现成的病例来求教,护士长可现场解答并指导,在床旁的学习氛围要更热烈些。2; 查房的过程中应安排有专人记录,无论是谁的发言都应及时记录以便补充,完善护理流程。 希望在以后的活动中不断改进护理措施,完善护理流程。