急性呼吸衰竭患者护理查房

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1、急性I型呼吸衰竭 护理查房通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法， 进一步了解关于呼吸衰竭患者护理方面的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意 的问题和方法，达到在护理过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。下面由 责任护士 xx 进行 病例介绍10床，范来生，男，69岁。诊断： 1.胆管癌？ 2肝胆管结石3 肺部感染：急性 I型呼衰4代酸合并代碱5返流性胆管炎 于2015-8-25-1:56因“气促，血氧低”转入ICU 监护抢救治疗。生命体征:神志模糊，瞳孔等大等圆，1.5mm,对光反射灵敏，P： 145次/ 分， R： 35 次/分，

2、BP： 102/72 mmHg， SPo2： 71%。双上肢轻度浮肿。 腹部伤口敷料干洁， 伤口上方引流条处见脓性分泌物，无腹膜刺征。实验室检查: 血气分析： PH： 7.368， PCO2 ： 34.7mmHg PO2 : 56.4mmHg, HCO3- : 19.5mmol/L, BEb （细胞外剩余碱）：-5mmol/L （提 示低氧血症）。生化结果示：白细胞数目：21.61*10A9/L，中性粒细胞百分比97.1%，白蛋 白：30.7g/L,谷草 80.5u/,谷丙 72.4U/L,钠 133.9mmol/L，乳酸 2.93mmol/L：白蛋白 31.4g/l， D-二聚体大于10mg

3、/L。入院后紧急行经口气管插管术毕立即接呼吸机辅助呼吸（PSV模式） 下血氧饱和度升至 95%，多功能心电监护，气道痰量多，吸出大量黄色浓痰。遵医嘱予以抗 感染，护胃，护肝，营养支持，止咳化痰，纠酸维持水电解质及呼吸循环的稳定等对症支持 治疗，并连续三天留取痰及血液细菌培养。行颈内静脉置管术。 15:43 在局麻下行左侧胸腔 置管引流术。护士长：谁能告诉我什么是呼吸衰竭？Jj护师：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足 够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧 化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱 的临床综合征。护士长：呼吸衰竭的病因有那些？Hh主管护师

4、：严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损 伤所致通换气障碍 急性颅内感染、颅脑损伤、脑 血管病变等抑制呼吸中枢 脊髓灰质炎、重症肌无力、有 机磷中毒等损伤神经、肌肉系统， 引起通气不足 支气管肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺 胸廓和神经肌肉病变：如胸部 外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥 厚 护士长：呼吸衰竭有几种类型？ Jj 主管护师：按动脉血气分析结果I型呼衰：PaO2V60mmHg, PaCO2降低或正常II型呼衰：PaO2 V60mmHg PaCO250mmHg急性呼衰：突发致病因素所致按起病急缓慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常见。急性衰竭。按

5、发病机制 通气性和换气性护士长：呼吸衰竭的临床表现有哪些？u u 护士：急性呼吸衰竭： 1.呼吸困难：最早出现慢性呼吸衰竭：与急 性呼衰大致相似，但也有所不同1. 呼吸困难：2. 发绀：缺氧的典型表现3精神神经症状：随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象4. 循环系统症状： CO2 潴留表现，并发肺 心病出现右心衰表现5. 消化和泌尿系统表现护士长：缺氧、C02潴留对机体的影响有哪些？Cc 护士 1;对中 神经的影响 缺氧;反应迟钝 烦躁 意识障碍 脑水肿 CO2 潴留；失眠 烦躁 CO2 麻醉2;对心脏、循环的影响使心率减慢、血压降低PaCO280mmHg时呼吸中区抑制。护士长：高浓度氧疗原则，

6、它有那些副作用？Xx护师：u合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸 平稳、皮肤红润湿 暖、发绀消失氧浓度高于 60%，持续时间超过 24 小时，可能出现氧疗副作用 氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维 组织增生、呼吸抑 制护士长；呼吸衰竭治疗氧疗原则是什么？慢性呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，应给予低浓度、低流量、持续给氧II型呼吸衰竭：应给予低浓度 持续吸 氧(FiO2V35%)保证PaO2迅速提高到60mmHg或血氧饱和(SPO2)90%前提下， 尽量减低吸氧浓度I型呼吸衰竭：可给予较高浓度吸氧(FiO235%)护士长：根据病史患者低

7、氧血症立即进行紧急气管插管呼吸机辅助呼吸，请问紧急气管插管时护士应如何配合？Ss 护士 ：患者因急性呼吸，低氧血症需紧急气管插管，建立人工气道，当时情况非常紧 急，容不得耽误时间，为此选择经口气管插管，因为经口插管快，简单易行，成功率高。作 为当班护士，首先要快速地将处于备用状态的插管箱送至病人床旁，仍后检查负压吸引器与 吸氧装置及功能是否完好，再准备好吸痰盘，必要时遵医嘱备镇静，镇痛药或肌肉松弛药及 升压药，并协助医生固定等。护士长：这个病人有颈内静脉置管需要监测CVP，那谁来告诉大家CVP的正常值及那些因素 可能影响 CVP 值的变化？Rr 护师： CVP 的正常值为 510cmh2O。

8、cvp 由右室充盈压，静脉内壁压即静脉内血容量， 静脉外壁压即静脉收缩压及张力，静脉毛细血管压组成。因此， CVP 的高低与血容量，静脉 张力，右心功能有关。护士长：请问引起 CVP 波动的因素有哪些呢？Xx护士：如CVP2cmH20,提示血容量不足;cvp15cmH2O,提示右心功能不良，cvp20cmH2O,提示血容量超负 荷。胸腔压力增加，腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时Cvp也会升高。护士长：根据病人的情况你能说出护理诊断吗？Hh 主 管 护 师 ：(1) 气 体 交 换 受 损 ， 清 理 呼 吸 道 无效。Jj 护师 ：护理措施: 1.保持呼吸道通畅：遵医嘱经口气管插管接呼吸机

9、辅助呼吸，保持呼吸 管道固定及通畅，雾化吸入，吸痰。2、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理3、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。4、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降， 胸腔容量扩大，改善呼吸困难。(2) 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。Ff 护士：1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦 洗、勤更换。一般 2h 翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、 推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。3、抬高双上肢20 度。左上肢悬吊制动 。4、避免局部皮

10、肤受刺激，保持床单位清洁干燥。5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背受压部位按摩。6、改善机体营养状况。Uu 护士：(3)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的 消耗增加有关。1.评估病人的营养状况及饮食习惯 饮食指导：高热量、高蛋白(优质蛋白)、高维生素饮食， 补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。2 留置胃管行鼻饲提供营养，予以整蛋肠内营养剂泵入，注意抬高床头三十度，防止返流。 每班检查冲洗胃管，防止堵塞。注意输入的浓度，数度，温度。3 必要时静脉补充营养(4)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。Xx 护士; 1、患者清醒时鼓励病人在能耐受的

11、活动范围内，坚持身体活动。2、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时 间3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以 减少能量消耗。4、鼓励病人树立战胜病魔的信心。Cc 护师 (5)焦虑-睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提 高生活质量。 缓解焦虑：帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关 知识，缓解焦虑 心情Qq 护士 (6)有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关 (1)防痰堵、防误吸、吸痰时注意无菌操作，注意保 暖。 防痰堵：遵医嘱予雾化、予翻身拍背协助咳痰。鼓励咳

12、嗽咳痰，嘱患者多饮水，湿化痰液 利于咳出。 防误吸：协助进食时嘱病人勿大口吞咽，防误吸。(2)密切观察患者的神志，瞳孔，生命体征的变化，尿量，大便的颜色，性状，量，四肢水 肿等情况。(3) 严密观察心电图的变化，发生病情变化，及时报告值班医生。(4) 加强口腔、皮肤基础护理。Mm 护 师 ：( 7 ) 潜 在 并 发 症 有水 电 解 质 紊 乱 消 化 道 出 血 心 力 衰竭 ARDS MODS 感染性休克 护士长：这个病人还有脓毒血症，请问何为脓毒血症？Jj 护师：脓毒血症是是机体对多种外界损伤因素(感染或非感染)所发生的急性生理反应。 护士长：那脓毒血症的主要临床特点有哪些？Ll 护师

13、 ：1 起病急，骤起寒战，继而高热，体温可达4041 度。2 心率快，脉搏细速，呼吸急促或困难。3 肝，脾可大，严重出血黄疸和皮下瘀癍。4 有肾损伤现象。5 可出现感染性休克。6 白细胞计数明显增加，可达(2030)*109 以上。护士长：那有谁知道脓毒血症的诊断标准？Yy护师：体温38或90次/分以上呼吸30 次/分或 Pco212*109 或 4.0*109, N0.1PCT10ng/ml. CRP50mg符 合 两 条 或 两 条 以 上 诊 断 为 脓 毒血症。左护士长总结:呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压 降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，死亡率高，从 这一护理工作中体会到；在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，护理呼吸衰竭患者的 关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。不足:1 护理查房在 床旁要加强互动，比如护士长的提问，低年资的护理人员对于专科疾病的护理不懂的也可以 在床旁就现成的病例来求教，护士长可现场解答并指导，在床旁的学习氛围要更热烈些。2; 查房的过程中应安排有专人记录，无论是谁的发言都应及时记录以便补充，完善护理流程。 希望在以后的活动中不断改进护理措施，完善护理流程。