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1、抗菌药物合理使用管理办法为加强抗菌药物临床合理使用管理，特制定织金县中医院抗菌药 物合理使用管理办法一、按照卫生部规定，医院抗菌药物不超过35种，确因治疗需要， 需使用目录外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室写出申 请，抗菌药物临床应用管理小组审核同意后，药剂科负责一次性采购。二、抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊 使用抗菌药物(详见卫生部抗菌药物临床应用指导原则门诊病人不 得使用特殊使用级抗菌药物，住院病人使用特殊使用级抗菌药物凭副主 任医师及科主任签字处方发放，各临床科室主任对特殊使用级抗菌药物 的临床应用做好管理工作。三、对抗菌药物使用进行定期动态监管。(1
2、) 医院成立抗菌药物管理小组，负责抗菌药物临床合理应用监督 管理工作。(2) 由医务科牵头，药剂科、院感办、信息科、病案室等相关科室 负责定期对全院抗菌药物使用状况进行调查、统计，结果上报抗菌药物 管理小组，按照2011年织金县中医院抗菌药物专项整治方案要求对 应用较好的科室和个人，在全院进行表彰，应用不合理的科室和个人在 全院通报批评并与绩效、科室考评等挂钩。四、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的医务人员进行相应处 理。(1) 对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。(2) 医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造 成严重后果者给予通报批评；情节较重(两次以上)
3、造成不良影响者， 除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影 响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事 故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。(3) 科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用 抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评 外，扣除当月科主任津贴。六、本办法自2012年6月4日实施，由织金县中医院抗菌药 物临床应用管理小组负责解释。抗菌药物临床应用专项整治方案为巩固2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加 强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据抗菌药物临床应用管 理办
4、法（中华人民共和国卫生部令第84号），结合我院实际，以科学发 展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标 本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、 持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好 一满意”活动、医院二级甲等复评、优质医院创建和“医疗质量万里行” 活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，狠抓抗 菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用 管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药 权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 特制订本方案。一、重点
5、内容及各部门具体分工（一）抗菌药物临床应用管理责任制，院长是抗菌药物临床应用第 一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内 容纳入议事日程.医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，医务科、 药剂科、护理部、各临床科室等密切配合，做好临床抗菌药物基本情况 调查。医院抗菌药物管理小组负责全院日常抗菌药物临床应用管理和监 督工作。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查，医务科和相关职能科 室对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：调查内容包括抗菌药 物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名 前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度;I类切
6、口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机、用药时 间等；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；门诊抗菌药物处方比例、 急诊抗菌药物处方比例等。对不合理应用抗菌药物的情况定期上报抗菌 药物管理小组，由小组作出相应的处理意见，并在全院通报。（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师应明确抗菌药物分级 管理目录，按照相关权限开具抗菌药物，药师认真审核处方。各临床科 室负责对本科医师分级使用抗菌药物情况进行检查督导，从源头抓起。 药剂科对抗菌药物处方进行审核，对越级使用抗菌药物的医师应及时沟 通，并把相关信息汇报给医院抗菌药物临床应用管理小组。制定特殊使 用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格
7、执行。特殊使用级抗菌药物不 得在门诊使用。（四）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 医院对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗 效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清 退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌 药物供应目录；严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物 购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种不超过35种；按照卫生部 文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型 各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不 超过2个品规，三代及四代头抱菌素（含复方制剂
8、）类抗菌药物口服剂 型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8个品规，碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射 剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。抗菌 药物品种目录向市卫生局备案。药剂科严格按要求做好抗菌药物采购管 理工作。因特殊治疗需要，需使用本机构供应目录以外抗菌药物的，可 以启动临时采购程序药剂科严格按照相关程序办理。（五）加大对抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌 药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药 物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药 物比例不超过3
9、0%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术 前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。各临床科室按照相关指标， 对照本科室抗菌药物使用情况，及时查找原因，力争各项指标达到相关 要求。抗菌药物管理小组定期检查督导，对违规使用抗菌药物的相关科 室和个人作出相应处罚。各临床科室抗菌药物使用各项指标应控制在表 格所列数据范围内。（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物 临床应用监测，抗菌药物管理小组组织相关专家评估抗菌药物使用适宜 性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名 半年以上居于前列且
10、频繁超适应证、超剂量使用、企业违规销售以及频 繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施，指导 抗菌药物临床合理应用（七）落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物临床应用管理小组组 织院感、药学、临床科室等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实 施专项点评。对不合理使用抗菌药物的医师，进行通报批评。点评结果 作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次 以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗 菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消 其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造 成严重后果的，或者发现处方
11、不适宜、超常处方等情况未进行干预且无 正当理由的，医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药 师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。二、进度安排请各科室针对本专业特点，结合专项整治的各项目标，针对本科室 目前存在的主要问题，自查自纠，并作出相应的整改目标与措施，把相 关内容于2012年7月底报医务科，并将自查自纠工作贯穿始终，确保临 床合理应用抗菌药物。抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组2012年6月4日抗菌药物临床使用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济 使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、 临床应用和监测等全过程所开
12、展的各种监督管理、教育培训、技术支持 与持续改进工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，成立了织金县中医院抗菌药物临床 应用管理小组.在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工 作组，由医务、药学、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专 业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务科负责。抗菌药物临 床应用管理小组组成：组长：彭仁怀副组长：张习哲成员：周荣菊肖维 龙诏 向明军抗菌药物管理工作组职责（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定 我院抗菌药物管理制度，并监督实施。（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并 组织实施。（三）对我院抗
13、菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施;（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和 技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。三、各部门职责（一）医务科1负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和 考核。3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。（二）药剂科1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合 理用
14、药评价的相关数据及分析报告；4、每月（季）负责对以下工作内容上报工作：（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；（三）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗 组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不 合理之处，予以指导和组织整改。四、加强抗菌药物遴选、购用的管理（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定抗 菌药物临床应用指导原则加强对抗菌药物遴选、采购的管理。（二）抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从 事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在
15、临床使用非药剂科采购供应的抗 菌药物。（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药 品。（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理,清退存在安全隐患、 疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控 制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种；同一通用名称注 射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头 霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头抱菌素（含复方制剂） 类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物 口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真
16、菌类抗菌药物不超过 2个品规。（五）建立抗菌药物遴选制度。1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、 品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后， 报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3以上成员 审议同意后，提交药事管理委员会，经药事管理委员会2/3以上委员审 核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物 总品种数不变。2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗 菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理 与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同 意后，按遴选程序引进。五、严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应
