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1、文档供参考,可复制、编制,期待您的好评与关注! 直肠肛管疾病第一节解剖要点一、直肠的外科解剖(一)直肠位于盆腔后部,第3骶椎水平,上接乙状结肠,向下至尾骨平面形成约90的弯曲与肛管相连,全长约1215cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下 两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同,下部扩大成直肠壶腹,该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁,称直肠
2、瓣。直肠下端粘膜处有810条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。(二)直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。(1)肛管内括约肌:由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成,为不随意肌。受自主神经支配,该肌不具括约肛门的能力,但能协助排便。(2)肛管外括约肌:是围绕肛管的环形横纹肌,属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环:上环,由深部与耻骨直肠肌合并,附 着到耻骨联合,收缩
3、时上提肛管;中环,由外括约肌浅部组成,附着于尾骨,收缩时向后牵拉肛管;下环,由皮下部组成并与肛门前皮下相连,收缩时向前下牵 拉。(3)肛提肌:位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分,左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁,斜下止于双侧直肠壁下部,是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。(4)肛管直肠环:由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环,是括约肛管的重要结构,如若损伤将引起排便失禁。协和习题2肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用A外括约肌的深部B内括约肌C肛提肌D肛管直肠环E外括约肌皮下部2答案;D二、肛管的外科解剖(一)肛管起自齿状线,止于
4、肛门缘,全长34cm。肛管上部内衬移行上皮,下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线,也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志,也有重要的临床意义。(1)齿状线以上是粘膜,受自主神经支配,无疼痛感,以下是皮肤,受阴部内神经支配,痛觉敏锐;(2)齿状线以上由直肠上、下动脉供应,以下属肛管动脉供应;(3)齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉,以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉;(4)齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结,齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平(鳞)动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V
5、直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N真题4有关齿状线解剖意义的描述中,错误的是A齿状线以上是粘膜,以下是皮肤B齿状线以上发生的痔是内痔,以下的痔是外痔C齿状线以上由直肠上、下动脉供血,以下由肛管动脉供应D齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结,以下入腹股沟淋巴结E齿状线以上受植物神经支配,以下属阴部内神经支配答案:D解析:齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结;向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结,向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙,到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭
6、孔动脉旁引流到髂内淋巴结。协和习题4关于直肠肛管的解剖,下列哪一项是错误的A齿状线以上是粘膜,以下是皮肤B齿状线以上由直肠上,下动脉供应C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配4答案;E 协和习题5直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是A齿线上的直肠有神经反射弧B齿状状线上的直肠易受感染C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异D齿状线、肛管容易受伤E齿状线下是外括约肌所在部位5答案;C (二)直肠肛管周围间隙1.肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙,左右各一,位于肛提肌以上,盆腔腹膜之下; 直肠后间隙,在直肠与骶骨之间,与两侧骨盆直
7、肠间隙相通。2.肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙(或坐骨直肠间隙),左右各一位于肛提肌以下,坐骨肛管横隔以上; 肛门周围间隙,位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。第二节检查方法 一、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义 简单而最重要的检查方法,对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。真题19直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的 (2005)A4049B5059 C6069D7079E8089答案:D(2005)解析:据统计75%的直肠癌可在直肠指诊时发现。【ZL】3.怀疑肛管直肠肿
8、瘤,最简单而重要的检查是A.直肠指检 B.乙状结肠镜检查 C.直肠镜检查D.X线气钡灌肠 E.B型超声检查协和习题32门诊疑为痔,慢性痢疾,结肠炎或直肠癌的病人,要提高诊断率,首先应进行哪项检查A粪便常规检查B X线钡剂灌肠检查C直肠指检D X线钡餐检查E直肠乙状结肠镜检查32答案;C协和习题37男性,45岁,过去十年经常大便带血,无其他症状。近一年便血加重,便后不适,需立即进行的有效诊断方法是A x线钡剂灌肠检查B直肠指诊C纤维光束结肠镜检查D乙状结肠镜检查E常规体检及化验37答案;B 协和习题41患儿,便后有出血症状,系鲜血,不与便相混,大便次数及性质尚属正常,首先考虑哪种检查A x线钡剂
9、灌肠B肛镜检查C直肠指诊D乙状结肠镜检查E便常规检查41答案;C2.直肠指检的体位(1)左侧卧位:病人向左侧卧,左下肢略屈,右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧(2)胸膝位:病人双膝跪于检查床上,头颈部及前胸部垫枕头,两前臂屈曲于胸前,臀部抬高,两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。(3)截石位:病人仰卧于专门的检查床上,双下肢抬高并外展,屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位,也适用但不常用于一般检查。(4)蹲位:病人在检查台上取下蹲大便姿势,嘱略向前倾并做大便样用力状,适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。【ZL】7直肠肛管检查的常用体位不包括A.左侧卧位B.右侧卧位C.胸膝位D截石位E.蹲位【Z
10、L】12直肠指检的常用体位不包括A左侧卧位B右侧卧位C截石位D胸膝位E蹲位协和习题7直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的A胸膝位B截石位C蹲位D右侧卧位E左侧卧位7答案;D 二、特殊检查方法 1.肛门镜检查:明确肿瘤位置大小,取活组织检查。2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查:发现病变,组织活检,还可进行治疗(息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张,激光、微波治疗息肉和早期癌。)真题16女性,50岁,左侧腹胀、腹痛,大便不成形,每日34次,有脓血。查体:左下腹似可扪及包块,边界不清,明确诊断首选的检查是(2003)AB超BCTCCEAD直肠指诊、结肠镜E大便潜血试验答案:D(2003)解析:
11、大便习惯的改变首先考虑大肠癌,左下腹似可扪及包块,边界不清进一步证实诊断,因此选择D。3.影像学检查(1)X线钡剂灌肠或气、钡双重造影,明确全结肠有无占位性病变。(2)腔内超声检查,观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。(3)CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。(4)磁共振成像检查(MRI),在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。第三节肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉一、概念1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡,经久不愈。2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染,发展形成
12、的脓肿。3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成,内口常位于齿状线附近,多为一个;外口位于肛周皮肤上,可为一个或多个。4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团,并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤,有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性(化生性)息肉、炎性息肉、幼年性息肉等 二、主要症状诊断与治疗(一)肛裂 1.诊断 典型临床表现:剧烈疼痛、便秘和出鲜红血;常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”,即肛裂、前哨痔和
13、齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。2.急性肛裂的治疗(1)1:5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗;(2)口服缓泻剂或石蜡油,以利排便;(3)多吃蔬菜水果纠正便秘;(4)局部普鲁卡因麻醉,侧卧位,用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。真题1肛裂的主要特点为A无痛性血便D肛门部位下坠感C肛门疼痛伴血便D肛门口有分泌物E粪便上附有新鲜血液答案:C解析:肛裂的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。真题9肛裂“三联征”是指(2002,2003)A内痔、外痔、肛裂B肛裂、内痔、前哨痔C内痔、外痔、前哨痔D肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大E肛裂、外痔、前哨痔答案:D(2002,2003)解
14、析:肛裂、前哨痔和乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征”。真题11女性,30岁。便秘2年,近半月来大便时肛门疼痛,粪便表面及便纸上附有鲜血,其诊断最可能是(2002)A内痔B外痔C直肠癌D肛瘘E肛裂答案:E(2002)解析:据疼痛、便秘和出血可诊断。协和习题10肛裂常发生在肛管的A前正中位B后正中位C左侧D右前位E右后位l0答案;B协和习题11大便时和便后肛门剧痛并带少量鲜血的病有A肛管直肠周围脓肿B直肠息肉C肛裂D混合痔E血栓性外痔11答案;C 协和习题12肛裂的临床症状为A脓血便,疼痛,肛门痉挛B疼痛,便秘,出血C里急后重,疼痛D肛门持续痉挛,大量出血E肛门烧灼痛,黑便,便秘l2答案;B 协和习题13肛裂最突出的表