业务管理临床路径业务知识

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1、 业务管理 临床路径业务知识目录、临床路径的背景介绍 41. 产生背景 42. 国外临床路径应用状况及评价 43. 国内临床路径应用状况及评价 51) 临床路径应用范围 52) 实施临床路径的医院级别与隶属关系 63) 实施临床路径病种和路径分析 6二、卫生部临床路径推进路线表 9三、临床路径相关知识 121. 临床路径的概念 122. 临床路径的组成内容 123. 临床路径的要素 134. 临床路径与诊疗指南的比较特点 135. 临床路径与传统医疗模式的区别 136. 临床路径的优点 147. 临床路径的意义 14四、卫生部临床路径管理指导原则解读 161. 组织管理 161) 临床路径技术

2、管理委员会： 162) 临床路径指导评价小组 163) 临床路径实施小组 172. 开发与制定 171) 病种选择： 172) 临床路径诊疗项目 183) 确定流程时间 184) 临床路径文本 183. 实施 201) 实施临床路径应具备的前提条件： 202) 临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：203) 临床路径一般应按以下流程实施 204) 进入临床路径的患者应满足以下条件： 225) 出现以下情况时，患者应当退出临床路径： 226) 设立紧急情况警告值管理制度。 224. 评价与改进 231）评价与改进 232）临床路径实施的过程评价。 233）临床路径实施效果评价 234）

3、医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。 23五、卫生部推行临床路径试点工作实施步骤 241. 试点启动阶段（ 2009 年 12 月）。 242. 组织实施阶段（ 2010 年 1 月-2011 年 10 月）。 243. 实施中期评估（ 2010 年 10 月-11 月）。 244. 试点工作评估总结（ 2011 年 11 月-12 月）。 25临床路径的背景介绍1. 产生背景临床路径是源于一种工业界在生产过程中的用语 “路径”(美 国杜邦公司在 1957 年为新建一所化工厂而提出的网络图判定计划的 一种管理技术)。临床路径的概念最早起源于 19 世纪 70 年代早期，S

4、hoemaker 认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整 性,还能评估患者的病程及治疗的效果， 同时也是一种教育的工具” 。2 0 世纪 60 年代美国人均医疗费用为每年 80 美元，到了 20 世纪 80 年代末，人均医疗费用上涨到每年 1710 美元，增加了 21 倍。美国 政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率， 1983 年 10 月 1 日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额 预付款制( DRGs PPS)”，用于老年医疗保险( Medicare )和贫困 医疗补助 (Medicaid )方案的住院医疗费的支付。即： 同一种诊断相 关分类( DR

5、Gs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本 无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于 DRGsPPS 的 标准时，医院才能盈利。在这样的背景下， 1985 年美国马萨诸塞州 波士顿新英格兰医疗中心( THENEWENGLANDMEDICALCENTER ， NEMC )的护士 KarenZander 第一个运用临床路径，这种方法被证 实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。 新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷 效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进 法（C

6、QI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床 路径。2. 国外临床路径应用状况及评价目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国已 有 60% 以上的医疗机构相继采用临床路径方法。 英国，澳大利亚、 日 本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。 1996 年新加坡樟宜综合医院 首先在新加坡开展临床路径，到 2000 年已应用近 30 个病种。日本 自 1995 年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。考虑到疾 病的复杂性， 有些国家和医院允许有 25% 的病例不进入路径。 目前选 入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性 病向慢性病，从外科向内科，从单

7、纯临床管理向医院各方面管理扩展。国外对临床路径的应用与评价研究也比较多，下面从几个评价的 方面来简单介绍。从病人满意度来看， Lawson 等人在文章中明确提 出使用临床路径可提高病人的满意度，发现对剖宫产病人使用路径管 理可使病人对医护结果的满意度增加，病人期望更多的参与医护活 动，而且使用临床路径还能提高医护人员的工作满意度。也有人持相 反的观点，Leibmann 等认为 ,路径组和非路径组病人的满意度并没有 差异，术后并发症发生数的差异也并不明显。 DeLuc 也报道路径组和 对照组的医护结果满意度差异甚微。从平均住院日来看，文献回顾显 示临床路径能极大的降低患者的平均住院时间。 Yar

8、mo 等报道对同一 年龄组的病人使用临床路径，使得全髋骨替代和膝关节替代病人的平 均住院日减少了 1.45 天。在 Wammack 和 Mabrey 研究中 ,使用临床 路径后 ,膝关节替代病人的平均住院日减低 57% ，髋关节替代病人的 平均住院日减低 46% 。Weingarten 等的研究表明使用路径指南能有 效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路径和心脏移植路 径对平均住院日的缩短也有报道。前列腺切除临床路径病人的平均住 院日能缩短 2-3 天。对用扁桃体切除术和增殖腺切除术病人使用临床 路径后 ,平均住院日有明显的减少。 从对医疗费用的影响来看， 使用临 床路径能降低医护成本

9、。由于住院日的缩短使得医院的成本减少，通 过减少检验 （检验科和放射科 ），也降低了成本。因为所有医护人员使 用同样的路径并清楚已经进行过的检验，从而避免了不必要的检验， 降低了医疗费用。 Painter 等分析了腹主动脉瘤修复术路径对病人临 床和费用的影响， 结果显示，42 例病人样本中每个病例的住院花费比 路径使用前减低了 33% 。非临床路径组比路径组病人多耗费了 5 倍的 资源。 Yaksic 等的研究发现 ,使用临床路径 2年时间中,呼吸机慢性疾 病病人平均费用有明显降低。 Wammack 和 Mabrey 的研究显示， 膝 关节替代病人的医疗费用降低 11% ，髋关节替代病人医疗费

10、用降低 3 8%，并发症也显著降低。3. 国内临床路径应用状况及评价1）临床路径应用范围据不完全统计，至 2009 年我国大约有 162 家医院实施临床路径， 占全国医院总数的 0.82% ，占全国公立医院总数的 1.01% 。这些医院 分布在我国（除港澳台、内蒙古、西藏、海南、青海和贵州） ，其它 省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到 83.8 7% ，未实施的占到 16.13% 。从地域分布上来看，华东地区实施临床 路径的医院数量最多，占 162 家医院的 37.7% ，华中、华北、华南三 区实施临床路径的医院数量分别占 17.9% 、14.8% 和 13.0% ，四区共

11、 占 83.4% 。东北、西南和西北分别占 7.4% 、4.9% 和 4.3% ，共占 16. 6% 。（见表一）其中 162 家医院中山东、江苏、广东三省的医院均占 10.5% （共占 31.5% ）,其次北京、浙江、湖南、河南的医院分别占 5. 6% 、6.2% 、6.2%和 6.8% （共占 24.8% ），其余各省实施临床路径的 医院所占比例就很小了，均在 5.0% 以下。表一：不同医院临床路径实施的区域分布情况区域医院数量百分率（ % ）华北618.2东北13.0华东1545.5华中824.2西南26.1华南13.0总计33100.02) 实施临床路径的医院级别与隶属关系全国实施临床

12、路径的 162 家医院中：三级医院 112 家，占 69.6% ， 二级医院 48 家，占 29.8% ，一级医院 1 家，占 0.6% ；162 家医院 中，部属医院 12 家，占 7.7% ，省属医院 57 家，占 35.4% ，市属医 院 73 家，占 45.1% ，县属医院 12 家，占 7.7% ，162 家医院中省市 级的医院数量占 80.5% ，比例最大，部属与县属的医院占 15.4% ，比 例较小。3) 实施临床路径病种和路径分析这 162 家医院中，实施临床路径的病种数量在 10 个以下的有 1 34 家医院，占 82.7% ，介于 11-100 之间的有 24 家医院，占

13、14.9% ， 100 个以上的有 4 家医院，占 2.4% 。其中，实施病种数量在 1-5 个 之间的医院有 125 家，占 77.2% ，在 11-50 之间的有 20 家医院，占 12.5% 。另外，制定和实施临床路径的管理不规范。我国临床路径在制定 和实施过程中不同专业整合不足，有的只是医疗“临床路径”与护理 “临床路径”的整合，表现是： 40.1% 的医院实行的是以临床为基础 的诊疗路径， 24.1% 的医院实行的是护理方面的路径， 35.8% 的医院 两种路径同时实行。表二：进入临床路径的病种数量1-512577.26-1095.511-502012.551-10042.4101-

14、15021.2151-19021.2合计1621004） 临床路径实施的持续时间的分析1998-2009 年间，临床路径实施持续时间在 5 年以下（包括 5 年）的占 92.8% ，5年以上的占 7.2%，1年以下（包括 1年）的占 5 5.4%，10年以上的占 0.7% ，这162 家医院临床路径的平均持续时 间为 2.02 年2003 年以来实施 30 个病种以上医院分布情况 :5） 临床路径应用评价 相对于国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，国内的 应用只能算起步阶段。 1998 年以后，北京、天津、重庆、青岛、成 都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研 究

15、和临床路径试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性 心力衰竭和阴道分娩 4 种疾病做了临床路径，实施临床路径的病例， 与全院平均水平相比 ,其平均住院日、住院费用大幅度下降 ,最高下降 幅度达到 58.31% 。四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节 置换术的患者应用临床路径管理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修 补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径；湖南省儿童医院以小儿外科 的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管 理，在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径，解放军总医院在骨科 引入理论与方法 ,实现对住院诊疗过程的实时控制，均使病人住院时 间、待床时间、术后恢复时间及总住院时间缩短，降低了住院费用， 提高了健康教育效果，促进了病人康复，服务品质和患者满意度明显 提高。第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人 应用临床路径，并探讨了确定多术式单病种实施范围和住院时间的方 法；北京大学第三医院在心内科进行临床路径试验，并制定出中国内 地第一批记录临床路径的表格病历。解放军第九四医院运用临床路径 形式对慢性病人进行自我管理 ,操作简便， 指导性强。济宁医学院附属 医院对 128 种病例实施了临床路径管理， 病人的住院时间、 医疗费用 都有明显降低。葛建