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1、类风湿性关节炎诊疗方案【概论】类风湿性关节炎（ RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗 有骨痹、历节风之称。是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全 身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累 关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为 关节畸形。【诊断标准】1、晨僵至少1 小时，持续至少 6周。2、个或3个以上关节肿胀，持续至少 6周。3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少 6周。4、对称性关节肿胀，持续至少 6 周。5、手 X 线的改变。6、皮下结节。7、类风湿因子阳性，滴定度1：32。以上7条中具备 4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。 【关节功能分级
2、标准】I 级：日常活动不受限。口级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。 皿级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能 很好地照料自己。IV级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。【X 线分期】I 期：正常或关节端骨质疏松。口期:关节端骨质疏松，禺有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。 皿期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位 畸形。V期：除口、皿期改变外，并有纤维性或骨性强直。【证 候】1、湿热痹阻证主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。2、寒湿痹阻证 主症：
3、关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨 僵，关节畸形。次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。 舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。3、肾气虚寒证 主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸 形。次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。 舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。4、肝肾阴虚证主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。5、瘀血痹阻证 主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节 畸形。次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤 甲错，妇女月经量少或闭经
4、。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点， 脉沉细涩。【检查项目】1、一般体检项目检查。2、血、尿、粪常规检查。3、心、肝、肾功能检查。4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检 查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记 录。【入院指证】1、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。2、主要相关体征：关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。3、理化检查：关节 X 线检查异常。【治疗原则】 本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛 邪不伤正。1、治法扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主；祛邪以活 血化瘀、消痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导
5、因素， 分别选用祛风散寒、清热除湿、行气解郁等法随证加减。由于本 病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、 谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求 取效。2、一般治疗2.1 本病是全身性慢性反复发作性疾患，致残性高，后期严重损 害关节功能，目前绝大多数患者尚不能彻底根治，早期系统治疗 十分重要，及早积极进行健康教育及鼓励患者增强战胜疾病的信 心至关重要；2.2 注意保暖，减少反复发作的诱因；2.3 需加强营养，忌食寒咸食物；2.4 急性发作期宜卧床休息，缓减期可酌情增加运动并配合适当 锻炼。3 内服中药汤剂和中成药治疗3.1 湿热阻络证 治宜清热除湿，宣痹通络
6、。常选用木防己汤合 四妙散加减。方用桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生 石膏、桂枝合用以辛散；防己苦寒通经络湿热之邪；黄柏、木通、 车前子苦寒清热利湿；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿热 挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。3.2 寒湿阻络证 治宜温经散寒，通络止痛。常选乌头汤加减。 方用川乌、生麻黄温经散寒；生黄芪益气固表，升阳通痹；生白 芍、甘草缓急止痛；苍术、白术健脾祛湿；羌活祛风胜湿；姜黄、 当归活血通络兼养血；桂枝通阳散寒。3.3 寒热错杂证 治宜祛风胜湿，清热止痛。常选桂枝芍药知母 汤。方用桂枝祛风活血，芍药和营清热，两药合用，能调和营卫， 通畅血脉；麻黄、附子、防风、白术辛温散
7、寒，祛风胜湿；知母 清热，甘草调和诸药。如热重于寒，则桂枝、附子减量，加重知 母剂量，并加生地。可用川乌替代附子，则散寒之力增强。3.4 瘀血阻络证 治宜活血化瘀，通络止痛。常选桃红四物汤。“四 物”活血养血，配以桃仁、红花破血化瘀。可加丹皮、炮山甲、 皂刺、地龙活血通络止痛，银花、蒲公英清瘀热，薏苡仁清热除 湿止痛。3.5 肝肾两虚证 治宜补肾活血，祛风除湿。常选补肾祛寒治 尫 汤。方用川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿补肾 祛寒；桂枝、独活、威灵仙、麻黄、防风祛风除湿止痛；伸筋草、 松节、炙山甲、牛膝通络止痛；苍术除湿；知母、赤白芍养阴清 热、缓急止痛。兼低热，或自觉肢体、关节发
8、热者，去淫羊藿， 加酒浸黄柏、地骨皮；筋挛节曲，肢体蜷缩者，去苍术、防风、 松节，加入薏苡仁、木瓜、白僵蚕，并加重白芍、桂枝用量；舌 苔腻者，可去熟地，加砂仁或藿香。3.6 痰瘀阻络证 治宜除痰通络止痛，常选小活络丹。方用川乌、 草乌、南星大温大热，祛寒痰、止痹痛；乳香、没药活血止痛； 地龙通利经络。痰湿重加制半夏、陈皮、茯苓、白芥子化痰通络； 偏于痰热者，加天竺黄、川贝母、丝瓜络；痰阻经络者，加僵蚕、 白芥子；瘀血重加丹参、丹皮、红花、牛膝。3.7 气阴两虚证 治宜益气养阴，活血通络。常选生脉散合黄芪 桂枝五物汤。方用参、芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生 姜、大枣以护阴血助营气，佐以桂枝
9、通阳解肌。可加忍冬藤、葛 根、海桐皮以舒筋通络。热邪明显时将桂枝改为桑枝。3.8 中成药治疗4、推拿治疗 推拿手法具有活血化瘀、通经活络、扶正祛邪的作用，在类风湿 性关节炎综合疗法中占有重要地位，在迅速缓解类风湿性关节疼 痛、改善受损关节活动功能方面有着其它疗法无法替代的作用， 与其它治疗方法联合应用可以协同发挥作用，从而提高临床疗 效，改善类风湿性关节炎患者的生活质量。除急性期红肿明显者 外，其余均可进行相应手法推拿治疗。 推拿疗法治疗类风湿性关节炎主要以病变局部治疗为主，常用指 拨推拿法原理避免推拿过程中疼痛与不适，争取患者长期配合， 对于关节粘连、强直而活动功能受限者，须应用关节松动术原
10、理 和方法以改善病变关节活动功能。局部治疗常用手法有：一指禅 推法、点、揉、按、擦、搓、捻、弹拨、拔伸牵引、抖、摇法等 其次，配合循经取穴及局部取穴推拿，上肢以双侧手指、掌指、 腕关节为重点，下肢以双侧足趾、踝关节为重点。4.1取穴：掌指关节取合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝。 腕关节取阳溪、阳池、腕骨、大陵、养老、夕卜关。肘关节取 曲池、曲泽、天井、小海、手三里、手五里。肩关节取肩髃、 肩髎、肩贞、天宗、肩井、臂臑。踝关节取昆仑、悬钟、解溪、 商丘、太溪、申脉。膝关节取膝眼、阳陵泉、委中、梁丘、丰 隆、足三里。髋关节取环跳、秩边、髀关、承扶。下颌关节 取下关、合谷、翳风、颊车、内庭。脊柱关
11、节取病变部位相应 的督脉和膀胱经有关穴位。4.2操作手法上肢：a患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禅 推法，继用拿法、揉法沿指、腕、肘反复施术，在受累关节处作 重点治疗。b捻指间关节；按掐四缝、劳宫；点阳溪、大陵、曲 泽、肩髃；拿合谷、曲池、肩井。c屈伸、摇、搓、拔伸各受累 关节。d擦热患处再施拍打诸法，使热透入关节。下肢：a. 患者取卧位，先用推法和一指禅推法沿足背、踝、膝反复施术， 在受累关节处作重点治疗。b.按内庭、太冲、丘墟、悬钟、阴陵 泉、阳陵泉等穴，点解溪、昆仑、膝眼、足三里、髀关、梁丘。 c屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d.嘱患者俯卧，自足跟向上 沿足太阳经施推、按、揉、运诸法。e
12、.拿太溪、昆仑、委中，点 承扶、环跳、秩边，擦热患处再施拍打诸手法，使热透入关节。 下颌关节：凡下颌关节受累者，可推下关、颊车，按太阳、翳 风、外关，拿合谷、内庭。以上推拿每日1次，10次为 1疗程， 缓解期可嘱患者进行关节功能锻炼。5、拨罐治疗 类风湿性关节炎是由于先天禀赋不足，复因风、寒、湿邪杂至， 与内生之痰、湿、瘀、热等邪毒合而成病，邪毒流滞于关节、肌 肉，阻碍气机运行，不通则痛。拔罐能温经祛寒，清热除湿，行 气活血、通利关节、消肿止痛及补益气血。针对类风湿性关节炎， 拔罐能使风、寒、湿、痰、瘀、热之邪透于体表而外泄，同时也 能补其不足而调理脏腑、气血、阴阳。改善局部的血液循环，消 除
13、致炎物质，加强新陈代谢，从而减轻症状，促进康复。5.1 一般原则：主要在各关节处及其周围拔罐。如四肢小关节疼 痛，则拔手心、脚心。同时要坚持后背排罐，通过后背排罐来调 整内脏功能，调节免疫，从而达到标本兼治的效果。急性期关节 红肿热痛明显者，一般不宜在红肿局部留罐过久（35 分钟为 宜），以免产生皮肤水泡而继发感染，可于红肿局部及阿是穴消 毒后用 0.51 寸毫针或采血针深刺后留罐或闪罐，每次选择 2 4个部位，每天 1次，直至关节红肿明显减轻后重新辨证施罐。 湿热火毒甚者可每周沿膀胱经、督脉推罐治疗 12 次； 慢性期可选择背俞穴排罐，并于血海、足三里、三阴交、阿是穴 等穴留罐，虚证明显者可
14、于背俞穴及上述穴位闪罐。也可选取 大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、脾俞、肾俞、小肠俞、委中、 阳陵泉、足二里、太溪、天宗、秩边。阿是穴。督脉经两旁。 每次选取以上23个穴位，叩刺后拔罐，每周2次，10次为1 疗程，疗程间休息 2 周。5.2 阿是穴刺络（刺血）拔罐法要点：于患部寻找压痛、痉挛、结 节、条索状物，此为“气滞”、“血瘀”、“痰凝”、“热毒结聚”之 实证。宜用刺络拔罐法。操作方法：于上述阿是穴处用点刺法（用 于小面积，选用二棱针），或辊刺法（用于大面积，选用辊刺筒）， 或叩刺法（既可用于小面积，也可用于大面积，选用皮肤针）先 进行刺络操作，刺络后进行拔罐，使之较易出血。如果背部有广 泛
15、性疼痛，其中又有明显的压痛点，就应该点面结合，先辊刺， 后重点叩刺或点刺。阳性体征明显者手法较重，可用重叩或重辊， 出血如芝麻粒样大小；阳性体征不明显者，手法较轻，可用轻叩 或轻辊法，以皮肤潮红或见微粒出血点为度。每次的出血总量一 般不超过5亳升；如果体质强壮，病痛面积广，阳性体征明显者， 出血量可多些；每周治疗1-3次；6、小针刀疗法 类风湿性关节炎的主要病理改变在于关节内滑膜绒毛增生，表层 滑膜细胞增殖，慢性炎性细胞浸润，囊壁表面粗糙粘连，膜性通 道被阻塞，滑液正常分泌渗透受阻，致使关节内代谢明显减慢。 在急性期关节内压力增加，关节周围软组织被牵张，持续时间久 而无舒张状态，造成肌肉韧带的
16、循环障碍，结缔组织增生，致使 局部代谢产物及致痛物质增多，刺激周围神经末梢，引起局部肌 肉张力持续增加，出现疼痛。慢性期，顽固疼痛则由于增生破坏 的关节内、外生物力学平衡得不到恢复，关节周围病变部位长期 压迫软组织内血管、神经，导致缺血性疼痛，加剧肌肉韧带张力 的持续增强，最终形成顽固性疼痛的恶性循环。小针刀疗法治疗 本病，正好能解除软组织内压迫血管、神经的因素，因而可加强 病变组织的营养供给，疏通关节周围膜性代谢通道，从而能降低 局部代谢产物及致痛物质。促进吸收已松解剥离开来的残存疤痕 组织，改善关节内外物质及周围软组织的力学状态，恢复生物力 学的动态平衡。同时，小针刀松解后常规要对施术部位采用相应 的手法治疗，可逐步增强肌力、减轻肌腱、韧带的挛缩，纠正关 节的微小移位。恢复病变关
