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1、血液透析一、基本概念血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多 水分,是最常用的肾脏替代治疗方法之一,也可用于治疗药物或毒物 中毒等。二、适应证及禁忌证1. 适应证(1) 终末期肾病：透析指征为非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2 ；糖尿病肾病 eGFR 15ml/min/1.73m2。当有下面 情况时,可酌情提前开始透析治疗：严重并发症,经药物治疗等不能 有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血 症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血；体重明显下降和营养状态恶化, 尤其是伴有恶心、呕吐等。(2) 急性肾损伤。(3) 药物或毒物中毒。(4) 严重水电解
2、质和酸碱平衡紊乱。(5) 其他：如严重高热、低体温等。2, 禁忌证无绝对禁忌证,但下面情况应慎用：(1) 颅内出血或颅内压增高。(2) 药物难以纠正的严重休克。(3) 严重心肌病变并有难治性心力衰竭。(4) 活动性出血。(5) 精神障碍不能配合血液透析治疗。三、原理与方法1. 血液透析的原理血液透析是用一个半透膜将体内血液侧与人为形成的透析液侧 分开,利用半透膜的弥散、超滤的特性,将体内或血液内过多积聚的 代谢产物、毒物和水分,通过半透膜进入透析液侧,随之排出体外, 同时从透析液中补充体内缺乏的电介质与碱基,但血细胞、大分子的 蛋白质、细菌、病毒彼此不能通过,从而达到纠正肾衰竭或其他原因 而引
3、起的机体内环境失调。2. 血液透析的方法血液透析是通过将体内血液引流至体外,经一个由无数根空心纤 维组成的透析器中,血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液) 在一根根空心纤维内外,通过弥散/对流进行物质交换,清除体内的 代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分,并将 经过净化的血液回输至体内的过程。四、监测要点(1) 体外循环建立后,立即测量血压、脉搏,询问患者的自我 感觉,详细记录在血液透析记录单上。(2) 自我查对： 按照体外循环管路走向的顺序,依次查对体外循环管路系统各连接处和路开口处,未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的 双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。(
4、3) 双人查对：自我查对后,与另一名护士同时再次查对上述 内容,并在治疗记录单上签字。(4) 血液透析治疗过程中,每小时1次仔细询问患者自我感觉, 测量血压、脉搏,观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位,并 准确记录。(5) 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化,应随时监 测,必要时给予心电监护。(6) 患者生活健康教育： 加强教育,纠正不良生活习惯,包括戒烟、戒酒、生活规律等。 饮食控制。包括控制水和钠盐摄入,使透析间期体重增长不超 过5%或每日体重增长不超过;控制饮食中磷的摄入,少食高磷食物； 控制饮食中钾摄入,以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入 量达到1.01.2g/kg体
5、重,并保证足够的碳水化合物摄入,以避免 出现营养不良。 指导患者记录每日尿量及每日体重情况,并保证大便通畅;教 育患者有条件时每日测量血压并记录。 指导患者维护和监测血管通路。对中心静脉置管患者每日应注 意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等。五、血液透析并发症及处理1. 透析中低血压是指患儿透析中收缩压下降 20mmHg或平均动脉压下降 10mmHg以上,并有低血压症状。其处理程序如下：(1) 紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 采取头低位。停止超滤。补充生理盐水100ml,或20%甘露醇, 或白蛋白溶液等。上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测
6、血压变化。如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减 慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上述处理 后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可 以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常用的 技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。(2) 积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供 依据。常见原因： 容量术关性因素,包括超滤速度过快(0.35ml kg-1 min-1)、 设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 血管收缩功能障碍,包括透析液温度较高、透前应用降压药物、 透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖
7、尿病神经病变患 者)及采用醋酸盐透析者。 心脏因素,如心脏舒张功能障碍、心律失常、心脏缺血、心包 填塞、心肌梗死等。 其他少见原因,如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。预防： 建议应用带超滤控制系统的血透机。 对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠 盐和水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重; 适当延长每次透析时间等。 与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂 量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或 梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透 析液进行透析。 心脏因素导致的应积极治疗原发病可
8、能的诱因。 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测, 避免超滤速度过 如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析 方式,如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过,或改为腹膜透析。2. 肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因,然后根 据原因采取处理措施,并以后的透析中采取措施,预防再次发作。(1) 寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤 速度过快及应用低钠透析液治疗等,导致肌肉血流灌注降低是引起透 析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌 肉痉挛,如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。(2) 治疗：根据诱发原因酌情采取措施,可快速输
9、注生理盐水、 高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一 定疗效。(3) 预防：针对可能的诱发因素采取措施。 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析间期 体重增长不超过干体重的5%。 适当提高透析液钠浓度,采用高钠透析或浓度透析。但应注意 患者血压及透析间期体重增长。 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 鼓励患者加强肌肉锻炼。3. 恶心和呕吐(1) 积极寻找原因：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、 透析器反应、糖尿病导到的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常(如高钠、高钙)等。(2) 处理： 对低血压导致者采取紧急处理措施(见透析低血压节)。
10、在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂。 加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其是神智欠 清者。(3) 预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的 关键,如采取措施避免透杆中低血压发生。4. 头痛(1) 积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压 和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度降低, 也可出现头痛表现。(2) 治疗：明确病因,针对病因进行干预。如无脑血管意 外等颅内器质性病变,可J用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。(3) 预防：针对诱因采取适当措施是预防关键,包括应用低钠 透析、避免透析中高血压发生等。5. 胸痛和背痛(1) 积极寻找原因：
11、常见原因是心绞痛(心肌缺血),其他原 因还有透析中溶血、低血压空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸 膜炎等。(2) 在明确病因的基础上采取相应治疗。(3) 预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。6. 皮肤瘙痒这是透析患者常见不适症状,有时严重影响患者生活质量。透析 治疗会促发或加重症状。(1) 寻找可能原因：尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清 楚,与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程 中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物 或肝病也可诱发皮肤瘙痒。(2) 治疗：可采取适当的对症处理措施,包括应用抗组胺药物、 外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。(3)
12、预防：针对可能的原因采取相应的预防手段,包括控制患 者血清钙、磷和iPTH于适水平,避免应用一些可能会引起瘙痒的药 物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用对皮扶刺激大的清 洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品 等。7. 失衡综合征这是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身和神经 系统症状为特征的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动, 重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。(1) 病因：发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患者 血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差 增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡 综
13、合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血 肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。(2) 治疗： 轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和 pH过度变化。半肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并 予相应对症处理。如经上述处理仍无级则提前终止透析。 重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析,并做 出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。之后根据治疗反 应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。(3) 预防：针对高危人群采取预防措施是避免发生透析失衡综合征的关键。 首次透析患肾：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透
14、析血 清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议低效透析方法,包括减慢 血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23h内）、应 用面积小的透析器等。 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡 综合征的发生率。另外,规律和充分透析,增加透析频率、缩短每次 透析时间等对预防有益。8. 溶血表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一 旦发生应立即寻找原因,并采取措施予以处置。（1）明确病因： 血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。 透析泌因素如透析液钠过低,透析液温度过高,透析液受消毒 剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污 染。
15、 透析中错误输血。（2）处理：一旦发现溶血,应立即予以处理。 重者应终止透析,夹闭血路管,丢弃管路中血液。 及时纠正贫血,必要时可输新鲜全血,将Hb提高至许可范围。 严密监测血钾,避免发生高钾血症。（3）预防： 透析中严密监测血路管压力,一旦压力出现异常,应仔细寻找 原因,并及时处理。 避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 严格监测透析用水和透析液,严格消毒操作,避免透析液污染。9. 空气栓塞一旦发现应紧急处理,立即抢救。其处理程序如下：(1) 紧急抢救： 立即夹闭静脉血路管,停止血泵。 采取左侧卧位,头和胸部低、脚高位。 心肺支持,包括吸纯氧、采用面罩或气管插管。 如空气量较多,有条件者可给予右心房或右心室穿刺抽气。(2) 明确病因：与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、 脱落有关,如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等,另有部分与 管路或透析器破损开裂等有关。(3) 预防：空气栓塞一旦发生,死亡率极高。应严格遵守血透 操作规章操作,避免发生空气栓塞。10. 发热透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后12h内出现, 也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热,应首先分
