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1、医保工作制度一、医保办工作制度1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中， 准确执行区、市的各项政策规定。2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管 理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待上级主管部门领导检查、参观。对内协调和相关 科室的全面工作病房、药房、信息科、财务科、药械科等。4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有方案、 有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的 监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、热情效劳，周到细致，耐心解答患者的
2、问题，礼貌待人。做好医 保政策的宣传、咨询、解释工作。7、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者效劳能力。8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。1、认真核对病人身份。首先由首诊医生核实身份，在门诊病历 上如实记录病史。住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进行 稽查，再次核实病人身份或者外伤性质，严禁挂床住院，弄虚作假。 遇 就诊患者与就医记录册身份不符合时，首诊医生告知患者不能以 医保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或者借用医保身份 开药、诊 疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、
3、酗酒、交通意外、 工伤、生 育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。2、严格执行【上海市根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录】，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药 品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员允许，并在自费工 程允许书上签字确认，否那末，由此造成病人的投诉等，由相关责任 人负责自行处理。3、严格按照【处急方管理方法】有关规定执行。每张处方 不得超过 5种药品西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药 量，普通疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。4、病历书写须标准、真实、准确、及时。完整记录参保病人的 门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住
4、院病程录中 必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。5、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内 药品备药率西药必须到达 80%、中成药必须到达 60%。控制自费药 使用。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。 按疾病目录进行 审批，不能报销的疾病做好病人告知工作。严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次；禁止挂床住院或者把门诊治疗、检查的病人作住 院 处理,住院病历内容必须标准完整，如发现住院医嘱中惟独药物医 嘱 或者惟独检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、 诊疗 组和相关责任医生负责。7、严格按照规定收费、计费，杜
5、绝乱收费、多收费等现象。各 科主任、护士长高度重视， 做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天 补记材料费如导管、肠内营养管或者出院一次汇总计费、累计计 费 如氧气费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、 重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任 医生、护士负责。8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院 定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院 内组织学习。9、信息科要妥善维护软件；医保新政策出台，按要求及时下载 和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。三、医保处方管理制度1. 医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关
6、人员必须严格执行【处方管理方法】相关内容的规定。2、处方使用电子处方，工程应完整，正确。门诊处方必须用钢笔 书写，工程填写完整，字迹清晰，分别标明甲乙类及自费药物 并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。3、不符合规定或者有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。4、每张西药处方限5个品种；中成药处方限3个品种；急诊用量 限 3天；西药、中成药用量限5天；中药汤剂用量限7天；门 诊慢性病用量限2周。5、毒、麻、限剧药品处方实行电子手工双处方，在完成电子处方 后，应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用处方笺，用量不得 超过规定的常用量。毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方 笺，其用量不得超过规定的
7、常用量。6、处方当日有效，假设超过期限或者超过15日量须经医师重开 处方方可调配。7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一 般处方保存一年备查，麻醉药品处方医生在完成电子处方同时 出具手工处方，麻醉处方保存三年备查，毒性及精神药品处方 保存二年备查。四、医疗效劳收费管理效劳制度为进一步加强医疗效劳收费管理，标准收费行为，强化医院管理 人员和计费人员的责任意识，维护广阔人民群众的合法权益，构建和 谐医患关系，结合医院实际，特制定本制度。1医疗效劳收费公示1严格执行市物价政策规定及医药价格和医疗效劳工程收费公示 制度。2利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医 疗效
8、劳工程及常用药品价格，主动接受社会监督。3医疗效劳工程及常用药品公示时，必须公示工程名称药品名 称、规格、剂型、计价单位及价格。4药品、医疗效劳工程价格变动时，应及时调整相应的公示工程 价格，确保医院药品及医疗效劳工程价格的准确性。2、医疗效劳收费査询1设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。2在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗效劳 工程及药品价格，以供患者查询。3为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医 疗费用查询效劳，耐心解答患者咨询。4医院实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗 效劳价格、查询效劳窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任 护士须向患者告知
9、医疗费用查询方式。5为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将 努力为患者提供方便。4、医疗效劳收费责任追究1合用的范围：为本院所提供的根本医疗效劳、药品、医用材料等医疗效劳价格和行为。2列入责任追究范围的行为：1自立效劳工程或者自定价格标准。2擅自提高或者降低医疗效劳价格标准。3重复收费、无医嘱记录收费。4超医嘱内容、范围和时间收费。5同一效劳工程分解为假设干工程收费。6超越湖北省价格规定“除外内容规定的范围，擅自增加卫生 材料品种和效劳内容并收费。7药品和医用消耗材料不按规定加价。8可重复使用的医用材料按一次性材料收费。9属自主选择的效劳和相关医疗用品未征得患者或者家属允许收费
10、 或者虽然征得患者或者家属允许，但相关收费不纳入医院财务 统一 管理的行为。10擅自提前或者推迟执行有关医疗价格政策。11使用医用高值耗材25000元，未征得患者允许的收费。3责任追究 医院对相关科室的违规行为，按以下原那末追究责任：1凡因科室收费核对不许确，造成多收、漏收、少收等现象，引 发患者投诉的，科室应即将予以纠正，全额退回多收费用。2凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张 而产生的串项收费、 分解收费及降低标准收费等医疗收费违规 行为，经查实认定后，应即将纠正并全额退回多收金额，原那 么上由科室承当相应费用，并追究当事人的责任。3由于网络信息系统的原因，造成误收费用，
11、由网络中心即将整 改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处 分。五、参保人住院使用自费工程管理制度根据【鄂州市城镇职工根本医疗保险管理方法】、【鄂州市根本 医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书】的各项规定，对参保病人使 用自费工程制订以下制度：1、在为参保人提供医疗效劳的过程中，应尽可能使用社会医疗保险支付范围内的药品和诊疗工程，切实减轻参保人的负担。2、在为参保病人提供社会保险支付范围外的医疗效劳时，严格 履行“告知义务，应明确具体自费工程和费用，征得病人或者其家 属 允许，并签字确认。3、需要签字确认的自费工程有1提供超过标准的借床费2）未经允许准入的诊疗工程包括大型医疗设备检
12、查治疗工 程及特殊材料等3）使用【湖北省根本医疗保险和工伤保险药品目录】外药品六、门诊刷卡工作人员职责1、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接 用医保卡读卡操作，认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人根本 信息。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才干把卡取出来，药品输 入要谨慎，不要输错，不要随便退药。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗工程、费用金额等， 对医保病人的医疗费用应在认真子细审核的根抵上严格按照医保规 定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性，发票上病人签好全名。4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信息科， 严禁擅自进行非法操作，或者推委病人
13、。5、当日工作完成后，应及时粘贴好发票，汇总医保与非医保收 费金额，并将收费及时存交银行，医保刷卡金额汇总单和发票核对一 致月底交医保科上报。七、离休干部就医管理制度1、离休干部应严格遵守三个目录的管理规定.确因病情需要,超出 三个目录规定范围以及一次性收费在 200元以上的检查费用, 患者个人一律自费 10%,市医疗保险经办机构报销 90%.2、离休干部到定点医疗机构就医,必须持【鄂州市离休干部医疗 证】和【专用处方】 ,接诊医生应先验证.后处置,所发生各项 费用中需报销局部均由定点医疗机构垫付 ,并填写费用清单 , 由患者本人签名 ,本人不能签字的 ,由主治医生和患者成年直 系亲属共同代签
14、 .凡未经签名的医药费用 ,市医疗保险经办机 构不予支付.3、特殊病人必须到指定科室就诊，只能使用与疾病相关的医保 范围的药物。普通病情处方量严格控制在 7 天以内的药物剂 量。病情严重者,处方量严格控制在 15天以内的药物剂量。4、离休干部实行定额包干.超过局部,定点医院和市财政局各负 担 50%.5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。八、参保职工重症慢性病病人就医管理制度1. 重症慢病门诊治疗采取定点就诊.定药施治.定量供药.定时治 疗和定额管理等措施.2. 重症慢病门诊治疗定额标准为癌症300元/月；高血压III期 150元/月;中风后遗症 150元/月;冠心病 150元/月；重症
15、糖 尿病 150元/月；慢性肾功能衰竭透析 1200元/月；肾移植抗排 1000元/月；重症肝炎 200元/月；假设参保职工患两种以上重 症慢性病 ,其医疗费定额标准取其中最高的一种慢性病医疗 费.3. 参保职工患以上重症慢性病,门诊医疗费在定额标标准以内的, 个人自付 40%,统筹基金报销 60%（参保补充医疗保险和大额医 疗保险的统筹基金报销比例分别各提高 20%）.当月医药费未到 达定额标准的,其差额局部不结转使用 ;超过定额标准的 ,由个 人自付.4. 重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构审 核报销一次.5. 重症慢性病患者的门诊医疗费用不在个人帐户中列支 ,但纳入 本人 12个月内统筹基金支付医疗费累计额.6. 重症慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用从个人帐 户中支付,超支自理.九、医疗保障管理规章制度和相应保障措施1 充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，研讨 制定具体工作细那末，提高医保工作质量及水平。2 制定医保管理措施和具体的考核奖惩方法、医保科有明 确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 相应措施。3 建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度，确 保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行，负
