急性缺血性脑卒中.doc

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1、急性缺血性脑卒中(脑梗死，脑梗塞)的处理(2011-01-17 09:28:36) 转载标签： 健康分类： 临床点滴 急性缺血性脑卒中(脑梗死，脑梗塞)的处理 急性缺血性脑卒中(脑梗死，脑梗塞)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; (2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难; (4)双

2、眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊; (6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸和循环问题;心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。应避免:非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。 急诊室诊断及处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和珍断至关重要，医院应建立脑卒中珍治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中

3、患者。一、诊断 1.病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查(见N中相关内容)。 2.诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫病后状态、瘤脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学CT或MRI检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应征.。二、处理 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温。需紧急处理

4、的情况:颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫病等。 推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定。 脑卒中单元 脑卒中单元( stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独守方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。 推荐意见:收治脑卒中的医院应尽快建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元或神经内科病房接受治疗。 急性期诊断一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、一般体格检查与神经系统体检、

5、影像学检奇、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有: (1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)(2)美国国立卫生院脑卒中量表是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维吸脑卒中量表 1.脑病变检查:(1)平扫CT。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI:标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏

6、器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(OWl)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回被(GRE可发现CT不能提示的无症状性微出血)等。 2.血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病囚，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCO)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数宁减影血管造影(OSA) 等。 3.实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查:平扫脑CT或MRT;血糖、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数，包括血小板计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR

7、)和活化部分凝血活酶时间(APTT);氧饱和度;胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精;娃振试验;动脉血气分析;腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT术显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑癲性发作)。二、诊断 急性缺血性脑卒中的诊断根据:(1)急性起病; (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续24h以上; (4)排除非血管性脑部病变; (5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。三、病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。四、诊断流

8、程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。 一般处理（共识性推荐）一、血氧饱和度测定与吸氧 (1)合并低氧应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。二、心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早

9、期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。三、体温控制 (1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38的患者应给予退热措施。四、血压控制 1.高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压220mmHg(1mmHg=0.133kPa)，5.6%的

10、患者舒张压120mmHg。 2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见:(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(3)有高血压病史且正在服用降压药

11、者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。五、血糖控制 1.高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。日前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值目前还无最后结论。 2.低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见:(l)血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。(2)血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。六、营养支持 脑卒中后由于呕

12、吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见:(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造口术（PEG）补充营养。七、改善脑血循环特异性治疗 特异性治疗近年研究热点为改善脑血循环，如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等及神经保护的多种药物。 1.溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和人尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。(1)静脉溶栓: 1)

13、rtPA:己有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效。6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率。2)尿激酶:我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万-150万IU。第2阶段将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万I

14、U组155例，100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3)静脉溶栓的适应证与禁忌证:：适应证：A.年龄18-80岁；B.发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)；C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E.患者或家属签署知情同意书。禁忌证：A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神

15、经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药，且国际标准化比率INR1.5(INR是从凝血酶原时间PT和测定试剂的国际敏感指数ISI推算出来的)；48h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。F.血小板计数低于100109L，血糖2.7mmol/L。G.血压：收缩压180mmHg，或张压100mmHg。H.妊娠。I.不合作。4)静脉溶栓的监护及处理：A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B.定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h：C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D.定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；E.如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。