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1、测验说明：请仔细阅读每一道题，根据自己标准，愿望，或者自己的感觉从每一题的备选答案中选由符合你的答案，在作答过程中不得漏题，在同一题上不得斟酌太多时间，要根据看完题后的第一反应回答。有些题目可能不符合你或者你从未思考过，如有这种情况请选由一个你个人倾向性的答案。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。试题题目：F1.2您对自己的疼痛或不舒服担心吗？A.根本不担心B.很少担心C.担心（一般）D.比较担心E.极担心F1.3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗？A.根本没困难B.很少有困难C.有困难（一般）D.比较困难E.极困难F1.4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？A.根本不妨碍B.很少妨碍
2、C.妨碍（一般）D.比较妨碍E.极妨碍F2.2您容易累吗？A.根本不容易累B.很少容易累C.容易累（一般）D.比较容易累E.极容易累F2.4疲乏使您烦恼吗？A.根本不烦恼B.很少烦恼C.烦恼（一般）D.比较烦恼E.极烦恼F3.2您睡眠有困难吗？A.根本没困难B.很少有困难C.有困难（一般）D.比较困难E.极困难F3.4睡眠问题使您担心吗？A.根本不担心B.很少担心C.担心（一般）D.比较担心E.极担心F4.1您觉得生活有乐趣吗？A.根本没乐趣B.很少有乐趣C.有乐趣（一般）D.比较有乐趣E.极有乐趣F4.3您觉得未来会好吗？A.根本不会好B.很少会好C.会好（一般）D.比较会好E.会极好F4.
3、4在您生活中有好的体验吗？A.根本没有B.很少有C.有（一般）D.比较多E.极多F5.3您能集中注意力吗？A.根本不能B.很少能C.能（-F6.1您怎样评价自己？A.根本没价值B.很少有价值C.F6.2您对自己有信心吗？A.根本没信心B.很少有信心C.般）D.比较能有价值（一般E.)D.有信心（一般）D.极能比较有价值比较有信心极有价E.值极有信E.心F7.3您外貌上有无使您感到不自在的部分A.根本没有B.很少有C.有（一般）D.比较多E.极多F8.2您感到忧虑吗?A.根本没忧虑B.很少有忧虑C.有忧虑（一般）D.比较有忧虑E.极忧虑F8.3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗A.根本不妨碍
4、B.很少妨碍C.妨碍（一般）D.比较妨碍E.极妨碍F8.4忧郁的感觉使你烦恼吗A.根本不烦恼B.很少烦恼C.烦恼（一般）D.比较烦恼E.极烦恼F10.2您从事日常活动时有困难吗A.根本没困难B.很少有困难C.有困难（一般）D.比较困难E.极困难F10.4日常活动受限制使您烦恼吗A.根本不烦恼B.很少烦恼C.烦恼（F11.2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗A.根本不需要B.很少需要C.需要（F11.3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗A.根本不需要B.很少需要C.需要（F11.4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗A.根本不依赖B.很少依赖A.根本不孤独B.很少孤独F13.1生活中，您觉得孤独吗
5、）D.比较烦恼E.极烦恼）D.比较需要E.极需要）D.比较需要E.极需要）D.比较依赖E.极依赖）D.比较孤独E.极孤独C.依赖（C.孤独（A.根本不满足B.很少满足C.满足（一般）D.多数满足E.完全满足F15.2您在性方面的需求得到满足吗F15.4 你有性生活困难的烦恼吗A. 根本没烦恼B. 很少烦恼C. 烦恼 （ 一般 ）D.比较烦恼E. 极烦恼A. 根本不安全B. 很少安全C. 安全 （ 一般 ）F16.1 日常生活中您感觉安全吗?D.比较安全E. 极安全E. 极有安全保一般 ） D. 比较有安全保障障F16.2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗A.根本没安全保障B.很少有安全保
6、障C.有安全保障F16.3您担心自己的安全和保障吗A.根本不担心B.很少担心C.担心（一般）D.比较担心E.极担心F17.1您住的地方舒适吗A.根本不喜欢 B.很少喜欢 C.喜欢 （一般）D.比较喜欢 E.极喜欢F18.2您有经济困难吗A.根本没困难B.很少有困难C.有困难 （一般）D.比较困难 E.极困难F18.4您为钱财担心吗？A.根本不担心 B.很少担心 C.担心 （一般）D.比较担心E.极担心F19.1您容易得到好的医疗服务吗极容易得到A.根本不容易得到B.很少容易得到 C.容易得到（一般）D.比较容易得到 E.F21.3您空闲时间享受到乐趣吗A.根本没乐趣B.很少有乐趣 C.有乐趣（
7、一般）D.比较有乐趣E.极有乐趣F22.1您的生活环境对健康好吗A.根本不好B.很少好C.好（般）D.比较好E.极好F22.2居住地的噪声使你担心吗A.根本不担心 B.很少担心 C.担心 （般）D.比较担心 E.极担心F23.2你有交通上的困难吗A.根本没困难 B.很少有困难 C.有困难)D.比较困难E.极困难F23.4交通上的困难限制您的生活吗A.根本没限制B.很少有限制C.有限制)D.比较限制E.极限制F2.1您有充沛的精力去应付日常生活吗A.根本没精力B.很少有精力C.有精力)D.多数有精力E.完全有精力F7.1您认为自己的外形过得去吗A.根本过不去B.很少过得去C.过得去)D.多数过得
8、去E.完全过得去F10.1您能做自己日常生活的事情吗A.根本不能B.很少能C.能（般）D.多数能E.完全能F11.1您依赖药物吗？A.根本不信赖B.很信赖C.信赖（D.多数信赖E.完全信赖F14.1您能从他人那里得到您所需要的支持吗A.根本不能B.很少能C.能（般）D.多数能E.完全能F14.2当需要时您的朋友能依靠吗A.根本不能依靠B.很少依靠C.能依靠（一般）D.多数能依靠E.完全能依靠F17.2您住所的质量符合您的需要吗A.根本不符合B.很少符合C.符合（一般）D.多数符合E.完全符合A.根本不够用B.很少够用C.够用（一般）D.多数够用E.完全够用F20.1在日常生活中您需要的信息都齐
9、备吗A.根本不齐备B.很少齐备C.齐备（一般）D.多数齐备E.完全齐备F20.2您有机会得到自己所需要的信息吗?A.根本没机会B.很少有机会C.有机会（一般）D.多数有机会E.完全有机会F21.1您有机会进行休闲活动吗?A.根本没机会B.很少C.有（一般）D.多数有E.完全有F21.2您能自我放松和自找乐趣吗?A.根本不能B.很少不能C.不能（一般）D.多数不能E.完全不能F23.1您有充分的交通工具吗?A.根本没有B.很少有C.有（一般）D.多数有E.完全有G2您对自己的生存质量满意吗A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意G3 总的来讲，您对自己的生活满意吗A. 很不满意B. 不
10、满意C. 既非满意也非不满意G4 您对自己的健康状况满意吗？A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意F2.3 您对自己的精力满意吗?A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意D. 满意 E. 很满意D. 满意 E. 很满意D. 满意 E. 很满意F3.3 您对自己的睡眠情况满意吗A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意D. 满意 E. 很满意F5.2 您对自己学习新事物的能力满意吗？A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意D. 满意 E. 很满意F5.4 您对自己作决定的能力满意吗？A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意D. 满意 E. 很满意
11、F6.3您对自己满意吗？A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意D. 满意 E. 很满意F6.4您对自己的能力满意吗？A. 很不满意B. 不满意C. 既非满意也非不满意D. 满意 E. 很满意F7.4您对自己的外形满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意D.满意E.很满意A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意D.满意E.F153您对自己的性生活满意吗很满意A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F14.3您对自己从家庭得到的支持满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F14.4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意
12、F13.4您对自己供养或支持他人的能力满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F16.4您对自己的人身安全和保障满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F17.3您对自己居住地的条件满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F18.3您对自己的经济状况满意吗?A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F19.3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F19.4.您对社会福利服务满意吗?D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满
13、意A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F20.3您对自己学习新技能的机会满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F20.4您对自己获得新信息的机会满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F21.4您对自己使用空闲时间的方式满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.很满意D.满意E.F22.3您对周围的自然环境（比如：污染、气候、噪声、景色）满意吗?很满意A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F22.4您对自己居住地的气候满意吗A.很不满意B.不满意C.既非满意也非不满意F23.3您对自己的交通情况满意吗?D.满意E.很满意D.满意E.很满意F13.2你与家人的关系愉快吗?您对自己与家人的关系感到满意吗很满意
