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1、第十一章 呼吸系统占执业 6.3%，38 分第一节 慢性阻塞性肺疾病病程发展：慢支TCOPD T肺动脉高压T肺心病慢支+肺气肿=COPD一、病因和发病机制(一) 慢支1、外因：吸烟：最密切，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；感染：流感嗜血杆菌为主及肺炎球菌；理化；气候；过敏(COPD与过敏无直接关系)2、内因:自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：SigA减少(二) 阻塞性肺气肿1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭， 导致肺泡内残气量增加。3、反
2、复肺部感染和慢性炎症。4、al-抗胰蛋白酶缺乏。二、病理生理1、慢支：早期主要为小气道功能异常，随着病情加重出现大、小气道气流阻塞。COPD的气流受阻，不完全性可逆；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。三、临表症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳 嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。体征：并发肺气肿时出现桶状胸，触觉语颤减弱，叩诊过清音。四、辅助检查呼吸功能检查1、慢支：FEV1/FVC(秒钟用力呼气容积/用力肺活量)40%五、
3、诊断鉴别诊断1、诊断：(1) 慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原 因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。( 2)肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加2、鉴别诊断：(1) 支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；(2) 支扩：杵状指+X线示卷发症；(3) 肺结核；(4) 肺癌：痰脱落细胞检查或经县委气管镜检查(金标准)六、COPD的概念:指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC 降低的程度来确定。七、并发症1、肺部急性感染；2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听
4、诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X 线示气胸征。3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症。八、治疗和预防1、治疗：（1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵等）；茶碱类；糖皮质激 素；祛痰药；（2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度2830%；吸氧浓 度（） =21+4*氧流量2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施第二节 肺动脉高压与肺源性心脏病一、继发性肺动脉高压1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。2、COPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因二、原发性肺动脉高压（PPH,现改名特发性肺动脉高压IPH）1、病因及发病机制：迄今病因不明，但绝
5、对跟COPD无关，COPD是继发性肺动脉高压的 病因（ 1 ）遗传因素（ 2）免疫因素（3）肺血管内皮功能障碍（4）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷2、临表:（1）呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等（2） 右心导管术：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的诊断标准：静息 mPAP20mmHg,或运动 mPAP30mmHg, PAWP 正常（静息时为 1215mmHg）3、治疗（ 1）血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、 NO 吸入；（2）抗凝治疗三、肺源性心脏病（一）病因和发病机制1、病因： COPD 最多见，约占 80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。2、发病机制：（
6、1 ）肺动脉高压的形成：1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素，功能性因素可通过治疗使病情恢复；2）机械性因素（解剖因素）3）血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。 肺动脉高压诊断标准：静息mPAP20mmHg,或运动mPAP30mmHg, PAWP正常（静息时 为 1215mmHg（2）心衰：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生 右心室肥厚。（二）临表：1、肺、心功能代偿期：P2亢进（肺动脉高压引起），三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见 明显心脏搏动（右心室肥厚或扩大）。2、肺、心功能失代偿期：呼衰、
7、右心衰(颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、 重者腹水)3、实验室检查(1) X线：右下肺动脉干扩张，其横径=15mm；(2) ECG:电轴右偏、重度顺钟向转位、肺型P波；(3) 心超：右心室流出道内径=30mm、右心室内径=20mm、右心室前壁厚度、左、右心 室内径比值2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大。4、并发症：(1) 肺性脑病：慢性肺心病死亡的首要原因；(2) 酸碱失衡及电解质紊乱(3) 心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。(三) 治疗分急性加重期和缓解期治疗1、急性加重期：(1) 控制感染：首要措施。( 2)氧疗(3)控制心衰：慢性肺心
8、病患者一般在积极抗感染、改善呼吸功能后心衰能缓解，只有对 症治疗后仍不能改善者，可适当选用利尿、强心剂或血管扩张药。1) 利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用：双克25mg，1-3次/日(小剂量即常规剂量的1/2-1/3)2) 强心剂适应症：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿 的心衰患者；以右心衰为主要表现而无明显感染者，和(或)出现急性左心衰者。2、缓解期：增强免疫、去除诱因、减少或避免急性发作。第三节 支气管哮喘一、概述支气管哮喘是一种气道慢性炎症，易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起 气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出
9、现广泛多 变的可逆性气流受限。二、病因和发病机制1、病因：目前尚不清楚，可能与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。2、发病机制：(1) 免疫-炎症机制：气道慢性炎症是哮喘的本质。(2) 神经机制：支气管哮喘与价肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。(3) 气道高反应性：气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。三、临表1、症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼困或发作性胸闷和咳嗽为主要症状； 咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状；运动型哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。2、肺部听诊：哮鸣音、寂静胸(寂静熊为重度哮喘发作表现)四、实验室和其他检査1、呼吸功能检查：主要检查手段(1)
10、 通气功能检测：一秒钟用力呼气容积占用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼气流量(PEF)、 最大呼气中期流速(MMEF)均减少，FVC降低，残气量(RV)增加，RV/TLC增高。(2) 支气管激发试验(BTP):测定气道反应性来诊断变异性哮喘，试验阳性FEV1下降二20%（3）支气管舒张试验（BDT）：测定气道气流受限的可逆性，服用卩2-受体激动剂较用药前 FEV1增加=12%，且其绝对值=200ml，为舒张试验阳性。确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验2、动脉血气分析：不能确诊支气管哮喘，能用于判断病程。（1）急性发作时：PaO2降低、PaO2降低、PH上升，呼碱合并代酸；（2）重症哮喘
11、：PaO2降低、PaCO2上升，呼酸合并代酸。3、X-ray：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润 阴影。五、诊断与鉴别诊断支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期）1、急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书临床特点轻度中度重度危重精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁辅助呼吸肌活动和三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动脉率（次/分）120慢或不规则奇脉无可有常有无2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡异丙肾
12、上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应 用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是对体内肾上腺素等舒张支 气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病人。3、支气管哮喘可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等六、治疗与预防1、脱离变应原2、药物治疗：支气管舒张药、控制哮喘发作药（1）支气管舒张药：卩2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、 茶碱类（氨茶碱）（2）控制哮喘发作药：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物；吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，可用布地奈德，不良反应最小; 白三烯（LT）调节剂；
13、色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作。3、正压机械通气指征：（ 1 ）呼吸表浅有暂停现象；（ 2）神志不清或昏迷；（3）充分氧疗后 PaO25060mmHg。 支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。第四节 支气管扩张一、概念支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。主要表现 为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。二、病因和发病机制1、主要病因为支气管-肺组织感染和支气管阻塞。2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管感染病史；al-抗胰蛋白酶缺乏。3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为上叶尖后段
14、或下叶背段。三、临表1、慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血2、干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变多位于引流良好的上叶支气管, 不易发生感染。3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音。四、实验室和其他检查1、胸片：首选（1）支气管柱状扩张一一轨道征；（2）支气管囊状扩张一一卷发征。2、高分辨CT （HRCT）:常用，确诊手段。3、支气管造影：主要用于术前准备。五、并发症慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息六、治疗1、治疗基础疾病2、控制感染:重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）3、改善气道受限4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA即 那个地痰液粘稠度。5、外科手术6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每24小时引流一次， 每次15-20分钟。第五节 肺炎一、概述1、细菌性肺炎是最常见的肺炎。2、解剖分类：（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎链球菌；（2）小叶性肺炎：致病菌主要为肺炎链球菌、葡萄球菌等。（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。3、患病环境分类：（1）社区获得性肺炎致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；
