护理案例分析范文

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1、事例一某日，实习生x X X根据医嘱（5%GS500ml+佳V林2支+胰岛素4单位）执行加 药操作时，因为未细心核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单 位悉数抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教教师及时发现并当即阻止操作，然后避 免了一宗严峻护理过失的产生。原因剖析1、该实习生缺少临床经历，理论常识不厚实：未知道到胰岛素药物的特别性， 未知道到因为加药剂量不妥有或许引发的严峻结果。2、护理安全知道差：该同学曾在教师的辅导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量办法的核算，此次失误纯属护理安全知道淡漠、其时思想开小差所形成 的（据该同学过后回想，其时她未知道到自己是在抽吸胰岛素，仍以为

2、是在抽吸V 佳林）。吸取经历及整改办法1、全科护理会议上通报此事，加强对护生的安全护理知道的训练。2、着重带教教师在带教过程中据守“甩手不放眼”的准则。要有谨慎的教育情绪。3、辅导护生在临床实习过程中，必定要有细心担任，情绪谨慎的学习精力。事例二某日，由于一病人心率快（145 次/分），医生开出医嘱5%GS20m西1+地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护理履行预备药物操作时取出了 4支西地兰（西地兰剂量 0.4mg/支）欲加药，所幸其时周围有一老护理正在摆药（预备第二天药物），看 到4支西地兰感到很疑问，遂问该护理医嘱剂量多少，该护理经细心查对后才发 现多拿了 3支西地兰，由此防止了一宗严峻护

3、理过失产生。原因剖析1、未细心履行查对准则，凭片面臆想行事（据该护理过后回想她其时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/ 支），所以未加多想就拿了 4支。2、临床经历缺少：尽管知道到了西地兰药物的特别性，但因为作业中很少运用该药物，故对该药剂量不了解。3、该护理一向作业利索，习气寻求作业速度，故不能做到耐性查对。吸取经历及整改办法1、全科护理会议上通报批判，细心履行查对准则，加强低年资护理对某些特别 药物的常识的训练，并着重其重要性。2、切忌凭片面臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。事例三某日上午来一急诊患者，医师匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得 紧），至正午该患者输液结束，一低年资

4、护理查看医治台及巡视卡后发现无液体 即预备拔针，正好被一高年资护理瞧见，该护理清楚地知道该患者为禁食患者， 不或许输液结束，当即阻止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医师开的液体量 过少，即时告诉医师，补开了医嘱。防止了该患者或许因补液量缺少导致脱水现 象的产生。原因剖析1、临床经历缺少。2、对患者的病况不了解，只管机械性履行医嘱。吸取经历及整改办法1、给予严峻的批判并写反省，在全科护理会议上进行评论，着重护理对医嘱把 关的重要性。2、护理应把握禁食患者的补液准则。3、牢记凭片面形象行事。4、表彰高年资护理具有高度责任心，批判低年资护理不详细把握患者的病况。5、加强低年资护理专科常识的训练。事例

5、四某日正午，一低年资护理接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，所以立 即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护理马上就知道到：“这位新 护理或许不知道手术室接的液体一般不必排气管。”所以赶忙跟过去，公然不出 所料，新护理接完液体刚脱离，患者输液管内就进了一小段空气，所以赶忙关掉 补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防止了 一宗输液并发症的产生。原因剖析1、临床经历缺少。2、粗枝大叶，对患者所用的输液管道知道缺少。3、高年资护理责任心强，值得表彰。吸取经历及整改办法1、在全科护理会议上着重安全打针准则，并要求咱们严格遵守。2、加强低年资护理专科常识的训练。3

6、、低年资护理应向高年资护理学习，讨教 专业收拾共享事例五患者，陈某，38岁，确诊：颅底骨折。于2007年1月31日护理某某在张补助 液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、 4g”的输液加药单张贴到“ 10、3%复方氨基酸打针液200ml”上，然后给患者接 上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。原因剖析1、作业责任心不强，无严格履行“四查七对”。2、自傲凭形象，不谦虚。吸取经历及整改办法1、举行全科护理会议通报此事，并上报护理部，记载技能档案，要求人人都要 加强“四查七对”的履行，加强床旁二人查对准则。2、履行任何操作时，不能违背操作准则。3、

7、切忌自傲凭形象进行操作。4、中班护理张补助液单，上夜护理核对医治单，履行护理双人查对，无误后方 可履行。5、要细心巡视病房，不但要调查病况，还要再一次进行核对。6、加强对护理专业技能训练，谨防过失事端的产生。事例六2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，呈现严峻的电解质 紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床 位医师医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护理两次插管不成功，并向医师陈述, 给予停插。但下午患者依然不能饮水及口服药物，在经得宗族赞同后给予留置胃 管，但在插胃管时因剌激迷走神经振奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效逝世， 引起医疗胶葛。原因剖

8、析1、缺少临床经历。2、护理安全知道差，没有把握好病况的动态改变。3、心存侥幸心理。吸取经历及整改办法1、上报护理部医务科。2、举行护理会议，吸取经历，要求护理操作前要先评价患者，不能盲目履行医 嘱。3、患者病况改变时及时与医师交流，要获得彼此间的信赖与了解。4、危重患者操作时叫医师在旁，防止意外产生时及时处理。5、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时调查病况改变，及时陈述医生处理。专业收拾共享事例七2006年2月22日，值勤护理错把10床李X x的餐前胰岛素给11床张X x打针了，发现过错后当即陈述值勤医师，并向护理长、科主任陈述了这件事，紧密观 察病况，做好善后的解说作业，通过几小时

9、的紧密调查和处理，患者的病况安稳, 无形成不良影响，也未引起护理胶葛。原因剖析1、当事人违背护理操作规程，未细心履行查对准则。2、当事人凭片面形象行事。吸取经历及整改办法1、上报护理部，通报此事，记载技能档案。2、举行全科护理会议，要咱们知道到“四查七对”的重要性，正视问题，从经历 中吸取经历，鼓舞咱们讲真话，要知道到安全护理的重要性，一般护理过失缺点 后边往往隐藏着严峻的安全隐患，要在榜首时刻、榜首程序、榜首过程、榜首次 就把作业做好，做到零缺点、零缺点。3、每位护理细心学习护理规章准则及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四 安排学习护理规章准则。4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛

10、素打针要带医治单至床前，每 环节都要做好查对作业。5、正午班护理担任抄医治单，夜班护理对医治单，履行护理每次对医治单及注 射本无误后带医治单去床前打针。6、要做好每项医治的解说作业，药物宣教作业，不能敷然完事。事例八2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护理遵医嘱给予患者静脉打针 0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药， 其时患者及宗族没有贰言，但在履行打针过程中患者呈现汗流浃背，四肢湿冷， 脸色苍白，口唇发绀，即予中止推注，当即告诉医师，并合作医师进行一系列抢 救办法，终究患者因过敏性休克经抢救无效逝世。引起医疗胶葛。原因剖析1、违背操作规程，没

11、有详细问询用药史。2、缺少临床经历，没有详细介绍药物的不良反应。吸取经历及整改办法1、问询病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细问询过敏史，用药史，宗族史和药物不良反应史。评价患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的 用药辅导。2、介绍药物应详细。详细阐明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏实验，自发此过后我院要求菌必治须做皮肤过敏实验。4、运用需皮试的抗菌素类药物时，有必要预备好抢救药（如肾上腺素等）放置患者床旁30分钟左右方 可撤离。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应稳重。6、给药中，给药后紧密调查病况改变，做好药物效果和不良反应的调查和记载。旦呈现药物不良反应，当即

12、停药，陈述医师处理。事例九2004年12月25日12时，值勤护理X xx为C2床患者抽取血穿插配血标本，制造“B”型浓缩红细胞时，过错地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配 血，而化验室值勤人员又过错地把“ O”型血患者的血标本与“ B”型血的血标本 做穿插配血实验，当制造的血液取回科室预备给患者输注时，该护理发现了自己的过错，马上陈述医师，及时中止输血，因C2床患者为“ B”型血所以抽C2床的血标本从头做穿插配血实验。此次事情未形成严峻的护理过失事端，也未对患者形成经济损失。原因剖析1、护理凭形象行事，没细心核实化验单，违背三查七对准则。2、违背输血操作规程。吸取经历及整改办法1、加

13、强学习，进步护理人员的安全知道。2、暂时履行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可履行。3、安排整体护理学习查对准则输血操作规程。4、要求每个护理了解所担任患者的病况。事例十2007年2月2日上午10时，当班护理xxx为患者xxx加药时，过错地把阿托品5mg当作地塞米松5mg参加补液中静滴，导致患者呈现阿托品化情况，幸亏 发现及时，处理及时，未形成严峻结果。原因剖析1、当班护理责任心不强，缺少安全知道。2、违背操作规程。吸取经历及整改办法1、加强训练，增强护理责任心，进步护理安全知道。2、定时安排学习查核护理中心准则。3、在护理长例会上通报，全院护理分科室评论学习，各科室在医治室，急救室等处悬挂“

14、为了患者用药安全，请细心四查七对”警示牌，以不时提示护理，不断 强化安全护理作业无小事观念。事例十一2007年2月15日下午3时，当班护理x xx为1床患者x x x进行雾化吸入治疗后，护理为了节省时刻，便叮咛宗族去清洗一次性氧气雾化器，因此遭受到家 属的投诉，宗族以为患者住院宗族有出钱的责任，护理患者是护理的悉数作业， 患者及宗族无责任帮忙做护理过程中的相关作业。原因剖析1、护理监督查看作业不行是形成这起事情的主要原因。2、自动服务、优质服务知道不行，举动流于形 式。3、根底护理作业不行厚实。吸取经历及整改办法1、护理长、责任组长加强监督查看力度。2、加强学习，进步护理自动服务知道。3、责任

15、护理加强巡视及加强根底护理。4、安排护理学习相关护理准则。5、全院通报，吸取经历，引以为戒。事例十二2008年7月10日，护士 X X X在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500m肌l+苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，扌巴12床错误地写成10床，另一名护士 X X X在查 对时，只查对该瓶补液，无对床号、名字，而第三个护理X X在接瓶时，只对 床号，没有对名字，导致这瓶12床的补液接到10床，该护理其时发现接错补液, 给予及时中止输入，没有对患者形成严峻的结果。原因剖析1、三个护理责任心不强，缺少安全知道。2、违背操作规程，无严格履行四查七对。吸取经历及整改办法1、当事人每人写一份书面反省，上交护理部。2、安排全科护理共享该过失，剖析原因，总结经历，吸取经历。3、加强训练，进步护理的安全知道。4、结合全临床实践，进行随机的查核查对准则。5、在患者较多的时分，特别正午及晚上添加值勤人员。事例十三2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接