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1、内三科护理业务学习欧阳光明（2021.03.07 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18日 16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟参加人员：陈运超马丽吴莹霜肖艳吴冬梅岳俞灵马玉岚刘丽霞曾晓芳曾婷婷文萍施雪萍赵倩罗琴张娟一、概述1.定义压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受 压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺 氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是 一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破 溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。2. 好发人群和部位（1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经
2、系统疾病、 各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、 大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。(2) 好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的 部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、 坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。二、压疮的分期1传统分级方法 将压疮分为四期.(1) I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血 液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局 部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪 色。(2) II 期压疮：又称炎性侵润期 毛细血管通透性增加，局部 出现大小不一的水泡，真
3、皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充 血，出现水泡甚至破溃。(3) III 期压疮：又称浅度溃疡期 皮肤表面出现溃疡，溃疡比 较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底 部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢 痕组织生成。(4) IV 期溃疡：又称为深度溃疡期 深度溃疡累及肌肉、筋膜 甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创 面呈现脓性，甚至有异味。2.按照国际分级方法 最初分为四期， 2007 年美国国家压疮咨 询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。(1) 1 期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮 肤压不变白。（2）
4、II 期压疮：病变累及真皮层，但是未累及皮下组织，临 床表现为皮肤浅度溃疡。（3）III 期压疮：病变累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现 为皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损伤。（4）IV 期压疮：病变深及筋膜、肌肉、骨骼，临床表现为全 层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等广泛破坏，向下潜行可有窦道形 成。（5）可疑深部组织期：指潜在深部组织受到压力或剪切力的破 坏，导致完整的皮肤区域出现色素沉着或充血水泡。与周围组织相 比，这些区域的软组织之前都会有疼痛，发热或冰冷，潮湿。在此 部位，深部组织可能很难检测出来，此期也包括在黑色创面上形成 水泡，可能会发展为被一层薄的结痂覆盖，即使接受最佳的治
5、疗也 可能会快速发展成为深层组织的破溃。（6）不可分期:是指失去全层的皮肤组织，溃疡的底部被黑痂覆 盖，只有当痂皮脱落才有可能确定真正的深度和分期。三、预防与处理（一）预防1、压疮知识的宣传对家属和患者进行压疮知识的宣教，如患者采取半坐卧位最佳 角度，摄取营养丰富的饮食等，让他们认识到压疮的原因和危害 性，从而从自我做起，积极避免局部长期受压、潮湿等消极因素， 从而防患与未然。2、局部减压措施的宣教(1)定时变换体位减压 定时翻身是预防压疮的最佳有效措 施。实际执行过程中可建立翻身卡，每 12 小时翻身一次。 具体措施A对于半坐位患者体位可采取抬高床头30度，因 为超过30度可能产生剪切力。B
6、对于侧卧位的患者重力要作用于 臀部以减少股骨大转子和骶骨的压力。 变换体位预防压疮的误区：A翻身90度是一个误区，如果 翻身 90 度，会使双侧髋关节骨突处直接受压，致产生压疮的概率 大大增加，建议翻身角度以 30 度为宜，如果患者可以耐受或者医 疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。B发红的部位按摩也是一 个误区。 局部按摩可以使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该 处组织水肿，分离。如果局部出现持续压红，说明皮下组织已经受 损，不能进行按摩，软组织受压变红是正常的保护性反应，称反应 性充血，由氧供应不足而引起。(2)借助各种器件减压 具体器件：常见的局部减压器件有三角垫，自制的减压垫， 还有
7、整体减压器件:气垫床 器件应用误区：应用气垫圈是一个误区。传统使用的垫圈不 建议使用，尤其是水肿，瘫痪，病情较重的患者，因为气垫圈周边 会导致局部皮肤血运受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍蒸发而 刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜用，如果使用反而加重压疮 的发生。3、营养宣教营养不良是导致压疮的全身性因素之一，也是导致伤口不愈的 重要因素。根据患者具体情况，进食高蛋白、高热量、高维生素的 食物，增强机体抵抗力，对于不能经口进食或进食困难的患者，应 给于大静脉营养补液治疗，以改善全身状况。4、皮肤保护宣教(1)预防潮湿 保持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力具 体措施：早晚清洗皮肤，清洗擦干后，
8、涂以皮肤保护膜保护，以保 证皮肤清洁的同时又不过于干燥。对于大小便失禁的患者，及时更 换创面，必要时给予留置肛管和尿管。也可以采用相应的新型敷料 对皮肤进行保护，如水胶体敷料，泡沫敷料等，起到保护皮肤减压 的作用。(2)保护皮肤干燥的误区 使用烤灯是一个误区：使用烤灯等会使皮肤干燥，从而使组 织细胞新陈代谢及需氧量增加，造成细胞缺氧，甚至坏死。 涂抹凡士林是一个误区：凡士林等油剂没用透气性，也没用 呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个很低的水平，远低于正常皮肤 的水分蒸发量，长期涂抹反而会导致皮肤浸渍。 创面局部吹氧气也是一个误区：创面长期吹氧气，会使创面 结痂形成一层薄薄的薄痂皮，薄痂皮有很多危
9、害。首先，她不能提 供适宜的微环境，难以促进伤口的愈合：其次薄痂皮导致的痂皮下 感染几乎不可避免，并且细菌的生长和繁殖量更是惊人。正确的用 氧方法是应用高压氧，提高血液中的氧饱和度。5. 心里支持教育建立良好的护患关系，鼓励患者，同时向患者讲解相关知识， 使患者树立战胜疾病的信心，同时以积极乐观的态度配合治疗，变 被动为主动，积极参与自我护理。(二) 处理(1)一期压疮的处理 一期压疮表现为皮肤压红和皮肤完整，应 分析原因，及时去除病因，皮肤可以发生可逆性的转变，鼓励和协 助患者定时翻身，采用相应的敷料保护，以起到防止摩擦、防水、 保护皮肤、解压的作用。(2)二期压疮处理 二期压疮表现为皮肤表
10、层的破溃。应首先去 除导致压疮的原因，避免局部继续受压，同时积极采取措施进行伤 口换药，对于未出现水泡和出现小水泡的情况，在清洁创面后，可 直接覆盖薄膜敷料，如果出现大水泡(直径大于5mm)则按照无菌 原则用注射器抽吸水泡，然后覆盖薄膜敷料，直到水泡自行吸收方 可揭除敷料。(3) 三、四期压疮处理 此期压疮的表现为皮下组织已经受损， 四期压疮已经到达筋膜，肌肉层，主要的处理原则是清创，清创坏 死组织，降低感染概率，从而有助于伤口的评估和促进伤口的愈 合。如果伤口出现黑色焦痂和黄色腐肉组织，可以采用水凝胶进行 自溶性清创，然后伤口有感染或异味，可以用过氧化氢溶液进行清 洁后，覆盖银离子藻酸盐复合
11、敷料，如果伤口出现骨骼外露的情 况，一定用水凝胶进行保护，然后再用抗菌敷料和泡沫敷料覆盖。总之，压疮处理原则是：首先分析压疮原因，包括全身性因素 和局限性因素，采取积极措施排除和减少导致压疮的原因；最后， 建立整体护理模式，评估和分析预后，采用相应的新型敷料，对症 处理。附：新型敷料的种类与特性（一）透明薄膜式敷料 透明薄膜式敷料就是通常所说的半透膜，是伤口敷料中最常见 的类型。优点：能保持湿润的伤口愈合环境，促进伤口自溶性清创：具 有防水，透气，防菌的作用：透明。易于观察和评估伤口变化，顺 应性好缺点：无吸收渗液的能力，不能用于感染伤口：斯除使容易损 伤周围皮肤及新生肉芽组织：粘贴久了遇汗水
12、会丧失粘适应性：临床常用于固定静脉留置针的位置；用于标签渗业少 的伤口，也可以用于一、二期压疮。（二）水胶体敷料 水胶体敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，外层疏水，呈密闭或 半密闭状。优点：能够保持湿润的伤口愈合环境，促进伤口自溶性清创： 具有防水防菌保温的作用；敷料呈现肉皮色，美观，并且可以淋 浴；提供无氧环境，加速微血管增生，不需要外敷料。缺点：不能用于感染伤口和渗液多的伤口；不能用于深部潜行 和骨头筋膜外露的伤口；不透明；不便于观察；有气味；边缘以卷 曲，斯除时易损伤伤口周围脆弱的皮肤和新生组织。适应证：可用于压疮早期的预防，也可以用于二、三期压疮； 可以作为外敷料使用。（三）藻酸盐敷料藻酸
13、盐敷料是从海藻中提炼出来的柔软的无纺纤维，纤维中有 钙盐的成分，能与血液中的钠盐成分生离子交换，可以起到止血的 作用。优点：能参与伤口的止血；能够吸收大量的渗液，软化和去除 坏死组织，进行自溶性清创；吸收大量渗液后能形成凝胶，不粘伤 口，可以无痛性取出；促进形成伤口的湿性愈合环境；能顺应伤口 床；可以分为条状和片状的敷料，便于剪裁，并且条状敷料还可以 用于填塞有腔隙的伤口。缺点：不具备黏性，需要外层敷料固定；不适合干的伤口和有 焦痂的伤口；不适用于渗液较少的伤口；不能用于肌腱暴露的伤 口。适应证：适用于有中到大量渗液的伤口和有腔隙的伤口，也可 以用于有感染的伤口；对于轻度出血的伤口可以起到止血
14、作用。（四）亲水性纤维敷料亲水性纤维敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠，具有高吸收 性，相当于 6 层纱布的 4-5 倍的吸收能力，并且能牢牢地锁住水 分，形成凝胶，促进伤口的湿性愈合。优点：能够吸收大量的渗液；能够垂直吸收，避免周围皮肤被 浸渍；吸收渗液后形成凝胶状，不粘连伤口，可以无痛性取出。缺点：本身没有黏性，需要外敷料覆盖以固定。适应证：适用于有大量渗液的伤口，便于剪裁，可以用于填充 腔隙和窦道。（五）海绵类敷料海绵类敷料又称泡沫敷料，是伤口修复过程中应用较广的一类 敷料。优点：能吸收大量渗液；不粘伤口，能无痛性取出；起到伤口 减压的作用，临床上最常用于压疮的减压预防；防止肉芽过度生长 凸出表面；气体和水蒸气可以自由通过；方便剪裁，并且可以整块 取出。缺点：可能引起周围皮肤的浸渍；不适合干燥和有焦痂的伤 口；不能杀菌，不适用于感染伤口。适应症：适用于有大量渗液的伤口；可以有效的防止伤口新生 肉芽过度生长；临床上最常见的用于压疮预防和治疗的敷料；用于 慢性渗出性伤口（如压力型溃疡、动静脉溃疡、癌性溃疡等）；应 用于急性伤口（二度烧伤、皮肤擦伤、供皮区）。
