心理咨询初诊接待表

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1、表 1 1心理咨询初诊接待表年 月 日来访者姓名性另U年龄文化程度婚否联系电话手机：QQ号：接待咨询师 姓名来访者主诉：生理症状：心理症状：社会功能：病程（病史、家族遗传史、咨询史）：心理测评（详见表1-3）：表 1 2第三方调查表年月日来访者姓名性另年龄来本中心日期接待咨询师姓名1、生理功能状态:(1) 睡眠状况：(2) 食欲状况:(3) 躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：(1) 认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)(2) 情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)(3) 意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行

2、为)(4) 兴趣(理想、信念、价值观、性格)3、社会功能状态:(1) 学习方面：(2) 工作方面:(3) 人际交往:注：第三方是指：来访者的亲朋好友。表13心理测量表年月日来访者姓名性别年龄来中心日期接待咨询师姓名根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法1、人格则试：(1) MMPI()(2) EPQ()(3) 16PF()2、症状自评量表(1) SCL90()(2) SAS()(3) SDS()测评结果：接待咨询师签字： 年月日表14接待心理咨询师与来访者会谈记录表年月日表1 5心理咨询初诊接待表心理咨询师的观察情况表年月日来访者姓名性别年龄来本心中日期确定心理咨询师：心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日表1 6初步诊断报告表年月日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名1、定性评估：三原则六点2、定量评估： 许又新的六分原则3、症状评估： 抑郁 焦虑 强迫4、鉴别评估：与精神病相鉴别 与比之严重的问题相鉴别 与与之相似的问题相鉴别5、程度评估： 一般 严重 神经症性 神经症6、病因评估：7、找出问题关键点：表2 11制定咨询方案年月日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名212制定咨询方案年月日来访者姓名性别年龄表2-2咨询效果评估报告表年月日表 3 1咨询终结报告表11 / 13表 4 1心理咨询初诊接待表来访者咨询效果巩固与追踪一览表年月日