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1、转运交接问题及整改事件回顾患者，男,68岁，以“间断腹痛1年”来院就诊，入院确诊为结肠癌，合 并基础疾病慢阻肺、左肺错构瘤、胆囊结石等。入院后出现发热、咳嗽，甲流病 毒筛查阳性，给予抗感染治疗。最终完善术前检查评估后行腹腔镜根治性右半结 肠切除术。麻醉手术全程生命体征平稳，评估顺利后拔管，手术室内复苏45分 钟后转运回病房。回病房交接时病区责任护士发现患者呼之不应，皮肤黏膜紫绀， 行心电监测示心率40次/分、氧饱和度42%，遂现场抢救，予以面罩通气、肾 上腺素、阿托品静注，气管插管，插管后患者心率172次/分，氧饱和度95%， 昏迷，转入ICU。该医疗不良事件评估定性为I级警训事件，虽是偶发事
2、件，但 严重程度评估分级为极重度。根本原因分析成立RCA小组。医疗主管院长为组长，医务处、质控办、法务处、护理部负责人以及病区主 任、手术室护士长、麻醉科主任、手术医师、麻醉医师、手术室护士等为组员， 共同组建RCA小组。所有成员均接受RCA知识培训，并明确成员分工和职责。收集资料。小组成员访谈手术医师、麻醉医师、手术室护士、病区护士、患者家属，查 看手术、麻醉、转运设备设施，核查手术管理相关制度，调取病历和监控视频进 步还原事件经过，按照事件发生顺序，列出事件发生时间序列表。查找近端原因。应用头脑风暴法，从人员、方法、设备/材料、环境等方面展开分析，找出 近端原因。确认根本原因。应用5问法对
3、近端原因进一步追溯通过纠正后是否还会发生判断根本原因， 最终确定根本原因为：（1）患者病情重且合并症多；（2）患者气道高反应性 且麻醉恢复期反射不完善；（3）医护人员对患者危重情况认识不足；（4）手 术转运交接制度执行不到位；（5）未能对转运患者及时评估监测。提出改进对策。在根本原因中，患者病情重且合并症多为不可控因素，予以排除。针对其余 4条根本原因，拟定对策。改进措施加强术前评估准备。本起事件中，患者在慢性呼吸系统疾病的基础上发生了 甲流感染，应充分控制感染，进行肺功能锻炼后再次全面评估肺功能。事件发生 后，医院下发了手术管理办法，要求手术科室、麻醉科室、专科科室共同进 行术前评估准备。案例反省，培训学习。对医疗质量管理体系、手术患者转运交接制度、常见 不良事件发生和处理等进行了系统培训和学习，将突发不良事件应急演练纳入工 作计划。同时将全院各级人员的心肺复苏和气管插管考核纳入“三基三严”规范 化培训。转运交接全流程规范运行。明确了手术科室、麻醉科室、手术室等各级各类 人员的职责，强化了科室-临床管理部-行政处室-医院医疗质量管理委员会为中 心的四级质量监管反馈长效体系。构建术后患者院内转运交接评估监测规范。包括转运前患者评估和沟通、转 运中人员及设备药品保障、转运后交接监测、转运涉及的医疗文书记录等。
