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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 实习生整体护理个案 病人入院评估单 日期：2012-07-04姓名 许红星 科别 消化 病区 27 床号 13 住院号 438216 一、 一般资料姓名& 许红星 & 性别 男 年龄 40 职业 职员 民族 汉 婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 闵行区古美街道漕宝路1508弄109号501室 联系人& 许德祺 联系电话 64806625 主管医生 方德宁 责任护士 王婷 收集资料时间 2012-07-04 17:00 病史供述人 患者家属 入院时间 2012-7-415:30扶行 轮椅 平车 医疗费支付形式 普通医保
2、入院诊断 上消化道出血 肝硬化主诉：呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10余次，总量约600g简要现病史：半天前无明显诱因呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10余次，总量约600g，伴中上腹疼痛，伴头晕，心悸，无晕厥，无皮肤黏膜黄染，无腹胀，无双下肢水肿，无发热，发病前无饮酒史，无服用NSAID类药物史，无油腻饮食史，未行胃镜检查，未应用利尿药物就诊我院急诊，为进一步治疗收入我科 既往健康史：患者有慢性乙肝病史8年，否认结核等传染病，否认有高血压糖尿病等病史，否认手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认药物和食物过敏史家庭健康史：否认家族遗传病史其他（月经史及生育史）：已婚已育二、 生
3、活状况及自理程度1、 营养/代谢型态基本膳食：普食 软食 半流质 流质 禁食 餐日 量 克日 近期体重变化： 无 其它：.睡眠休息形态睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠其它：睡眠不佳排泄形态排便：次数 11 性状黑色糊状 其它 排尿： 67 次人 颜色 浅黄 性状清亮 量 1000 ML日其它：4健康感知/健康管理形态吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟（年， 支/日，已戒年）寻求促进健康的信息：无 有（）5活动/运动形态自理：全部 障碍 （进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕 ）活动能力：下床活动 坐椅子 卧床 （自行翻身 /协助翻身 ）其它：三,心理社会方面1自我感知/自我概念形态情绪状态：镇静
4、 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 孤独 沮丧 欣快 敌意 无反应心里感受：害羞 负罪感 无用感 无能为力 孤独 无助感 自我认定2.角色/关系形态就业状态：固定职业 短期丧失劳动能力 长期丧失劳动能力 失业角色问题：无 缺乏角色意识 否认角色 角色行为冲动社交：孤独感 被遗弃感 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往3.应付/应缴耐受形态住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其它：适应能力：能独立解决问题 寻求别人的帮助 以来别人的帮助对现实的态度：正确面对现实 逃避现实 推卸责任4.价值/信仰形态宗教信仰：无 有 （）四、护理体检（一）一般检查T38.6 P 92次/分 BP 110/70mm
5、Hg意识状态神志清楚 营养状态 良好 面容与表情 贫血貌 体位 自主体位 四肢活动 正常 脊柱 无畸形 步态 卧床 （二） 其它相关检查及阳性体征 视诊：无肝掌，无蜘蛛痣，腹部外形平坦，无腹壁静脉曲张触诊：腹软，腹部无肿块，无液波震颤，无振水音，肝未触及，脾未触及，无压痛，无反跳痛，肝-颈静脉回流阴性。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常（三）重要的辅助检查结果2012-7-4 血常规：白细胞 13.49109/L。中性细胞百分比：58.20%。血红蛋白108g/L。 红细胞：3.761012/L。血小板：98109/L2012-7-4 粪常规：2+ / 实习生整体护理个案护理程
6、序单姓名 许红星 病区消化 病室2713 床号13 住院号 438216 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2012-7-417:002012-7-418:00体液不足与消化道出血有关体温过高与消化道出血，感染有关病人一周后有效循环血容量恢复正常，表现为生命体征正常，没有脱水征.病人的体温3天内回复正常护理措施：1 予心电监护，密切监测生命体征，注意血压，脉搏的动态变化，发现出血或休克表现及时通知医生，并配合抢救。2 迅速建立静脉通路，保持通畅，遵医嘱用药，按时予止血药物治疗，并观察用药后的效果3 做好输血准备。4 嘱病人绝对卧床休息，禁食，安慰病人，让病人
7、保持镇静。5 呕血时，使病人头偏向一侧，防止窒息。6 正确记录24h出入量。措施依据：1. 血压和心率的变化会提示是否出现再次出血和休克2. 静脉的建立为抢救病人做好前提准备3. 绝对卧床和禁食为预防再次出血4. 出入量的记录提示患者有无体液不足护理措施：1.卧床休息2每4小时测量体温脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录3.体温超过38.5时予退热药及物理降温4物理降温后半小时复测体温并记录于体温单上5遵医嘱静脉补液，予抗生素并观察记录降温效果6.出汗后要及时更衣服，注意保暖措施依据：1,体温超过38.5时予退热药及物理降温2012-7-1017:00病人生命体征平稳，没有脱水症
8、状2012-7-618:00病人体温恢复正常2012-7-1109:002012-7-714:00实习生整体护理个案护理程序单姓名 许红星 病区消化 病室2713 床号13 住院号 438216 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2012-7-418:00活动无耐力与失血后贫血，急性期禁食等因素有关一周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状护理措施：1. 休息，精神上的安静和减少身体活动有利于出血的停止2. 少量出血时卧床休息，协助患者采取合理的体位并定时变换体位，待病情稳定好转后增加活动量3 病人活动时，一旦出现头晕、心慌，出现憋气等症状时，立即卧床休息
9、4 病人外出或入厕时增加陪护5 病人使用床栏、扶手椅节省体力和避免摔倒6 常使用的东西放在容易拿到的地方，避免过度弯腰和过度7 协助病人的日常生活措施依据：1 卧床休息有利于出血的停止2出血病人要预防跌倒2012-7-1117:00患者下床活动后无心慌、乏力症状2012-7-1214:00实习生整体护理个案护理程序单姓名 许红星 病区消化 病室2713 床号13 住院号 438216 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2012-7-508:00焦虑恐惧与环境陌生，病人担心疾病反复发作，再次解黑便有关缓解病人精神紧张，消除病人的焦虑情绪护理措施：1 热情主动接
10、近病人，做好入院宣教。2尽量主动满足病人的需求，让病人及家属对医护人员产生信任感。3 针对病人的顾虑做好解释和指导4 耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。5做好解释工作，减轻病人紧张，不安和恐惧心理措施依据：1、 尽快使患者熟悉所处环境及相关人员。2、 充分了解患者对疾病的认识和顾虑，针对性的做出解释和指导，使其能更好的配合治疗。3、 创造轻松的环境，有助放松心情，稳定情绪。2012-7-708:00患者心情放松，情绪稳定，未再次解黑便2012-7-714:00实习生整体护理个案护理程序单姓名 许红星 病区消化 病室2713 床号13 住院号 438216 日期主要护理问题/诊
11、断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2012-7-508:00潜在:有出血性休克的危险与出血有关一周内稳定生命体征，无出血迹象，无休克表现护理措施：1 严密观察生命体征变化，及时发现出血先兆，备齐各种急救物品。2 快速建立静脉通路，记录输液量，注意电解质平衡。3 患者呕吐时应面向一侧，及时吸引，防止呕吐物误吸窒息4 及时配血型和备血，做好输血准备5让病人遵守禁食要求，确定止血后，从流质开始逐渐进食6 准确判断和记录出血量7 遵医嘱用止血药，安慰和关心病人，帮助其消除焦虑、恐惧心理2012-7-1215:00患者生命体征平稳2012-7-1216:00 实习生整体护理个案护理程序单姓名 许红星 病区消化 病室2713 床号13 住院号 438216 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评
