心肺复苏与电除颤

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1、本文是2012年我医院三生(研究生、轮转医生、进修医生)培训课程的教案，教学要 求是心肺复苏与电除颤的指征与操作，我简单整理了一下，算是原创吧，认识水平有限， 请多提宝贵意见。Liusydoc 于北京博客：L对于“三生”来说，这是个简单而复杂的话题。为什么说简单呢？因为大家在上大学的 时候已经进行了正规的课堂学习，实习和轮转期间的现场操作，可能很多同志对心肺复苏 有着相当丰富的操作经验，所以说，大多数同志可能认为心肺复苏很简单。但是，请大家 回想一下，在您救治过的病人中，有多少人经过心肺复苏下存活下来？恐怕对于大多数病 人来说，进入心肺复苏的程序，就意味着走上了一条不归路，为什么呢？希望通过本

2、次课 的学习，大家能够对心肺复苏有一个正确的认识，不但能够规范地实施每一步操作，更要 重视心肺复苏质量和团队协作。一、心肺复苏的概念与指征1、心肺复苏概念心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救 措施。复苏，即恢复，由心脏骤停恢复至自主循环，呼吸停止恢复到自主呼吸的过程。即胸 外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动Ventricular Fibrillation, VF),促使 心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸，心肺复苏的同时强调 脑复苏(Cerebral Resuscitation)

3、和脑保护的至关重要性，我们救回的不是一个植物人，而 是一个社会人。2、心肺复苏术发展简述20 世纪 50 年代口对口人工呼吸、胸外心脏按压和电击除颤三大技术的产生和结合标志 着现代心肺复苏术的形成。之后这门技术得到了快速发展，各国相继制定了自己的指南和培 训标准。2000 年，美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家制定了第一部具有历 史意义的心肺复苏和心血管急救的国际指南，成为以后2005年指南和2010年指南的蓝本。 指南每5 年进行一次更新，本次课的内容主要来自2010 年的心肺复苏指南。之所以讲这部 分内容，目的是让大家知道心肺复苏的权威参考资料是国际指南。3、心肺复苏面临的问题

4、心肺复苏的总体成功率仍不高；这门技术经过 50 多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改 进，复苏成功率不断提高。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出院存 活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。美国近期猝死人群调查： 院外调查 35 万猝死者，只有1/3 的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院 5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。 心肺复苏质量问题 心肺复苏质量还存在不少问题，也是这次课重点谈的话题。心肺复苏的质量不但涉及个人的理论认识和技术操作，更包含了团队协作。要想提高心肺复苏质量，必须具备一个技术 过硬，指挥

5、有序，配合密切的团队。关于心肺复苏质量问题我们在后边会具体讨论。 公众普及率不理想对于院外心脏骤停患者，大多数没有接受心肺复苏。我国心肺复苏现状与发达国家相比 仍有不小差距，普及率不高，公众接受 CPR 培训人数极少。城市中院前急救站及救护车数量 少，急救呼叫反应时间长，一般都超过10分钟（国外约78分钟）。随着经济发展，城市 急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施， 推动与鼓励群众性的CPR普及。4、心脏骤停与猝死的概念 心脏呼吸骤停（猝死）是每个人，每个临床医生，在任何时间和地点都可能遇到的最为危急的情况，心肺复苏就是针对这一情况进行急救的一门技术。

6、病房中，多种疾病的终末期 也会出现心脏呼吸的停止，我们要不要对这些病人做心肺腹苏呢，严格来讲，这不是心肺复 苏的适应征，但是由于当前复杂的医疗环境，我们通常也会去做复苏，但是效果很差，多数 情况下只是做做样子而已。猝死应具备三个必要条件：自然的死亡；意料之外的死亡；短时间内的死亡。心脏骤停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）： 是指急性症状发作后 1 小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死 亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。对猝死的进一步解释某些心脏病病人，如CHD、风心病等，病情稳

7、定，无症状或无休克、心力衰竭、洋 地黄中毒、电解质紊乱和心律紊乱的情况下，突然发生了人们所未预料的心脏骤停为心性猝 死；已经垂危的心脏病人，已有心源性休克、心衰、洋地黄中毒、低血钾、酸中毒等基础， 即使病情未估计到死亡而发生心跳先停，不称为猝死；其他慢性病如尿毒症、肝硬化、癌 症等，未预料到死亡而发生心跳停搏，亦不称为猝死。猝死表现：呼吸先停止，随后心跳停止，常见的有脑卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉过深、 溺水、窒息、自缢等。这些病人常常是先呼吸骤停，机体严重缺氧及二氧化碳蓄积，发生心 律紊乱，往往表现为室颤，心跳停止。心跳先停止，然后呼吸停止，最常见病因是各种心 脏病，成人心性猝死以急性冠脉综合征

8、（ACS）最多见。5、新指南，新理念指南每5年更新1次， 2010年指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案， 仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。 2010 心肺复苏指南最重要的变化 就是心肺复苏顺序的变化，由原来的A、B、C改为C、A、B。之所以进行优先次序的调整， 主要基于近几年的一些循证医学证据。这一顺续的变化绝不是变换字母顺序的游戏，更包含 了急救思想和理念的更新。心脑复苏 有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别o CPR的A （开 放气道）、B （人工呼吸）、C （胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包 括儿童）所致心脏停搏，强

9、调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B,主要适用于心脏 病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气。ABCCAB对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性 原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对 这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正 常的 1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。 有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往 的 ABC 程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找

10、防护装置、装配通气设备 的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获、人益。易接受和实施 另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握 有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者 立即开始实施心肺复苏。6、贯穿理念：时间就是生命对于心脏呼吸骤停病人的抢救绝不能有一分一秒的延迟，我们的抢救实际上是和时间赛 跑，和生命赛跑，因为“时间就是生命”。美国心脏协会提出了“成人生存链”的概念，包 括一系列互相衔接、环环相扣的关键措施和步骤。2010 新指南成人生存链改为“五环”，包 括： 立即识别心脏骤停并启动急救

11、系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤； 有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。之所以用五个环表示，也体现出CPR时环 环直扣，不可中断的理念。我们在实际操作中，必须始终贯穿这一理念。7、三阶段实施心肺复苏 心肺复苏的实施大概可以分为三个阶段，但是这三个阶段并没有明显的界限。 基础生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在现场，即刻实施，受 公众普及率影响，要求4min内开始，“仅用一双手和一张口就能救命”，包括胸外按压，建 立有效的人工循环；开放气道，进行急救人工呼吸；并尽可能尽早电除颤转复心室颤动，促 使心脏恢复自主搏动。 高级生命支持（专业

12、人员）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求 8min 内，在 BLS 的基础上使用药物、电技术及输助设备建立和维持有效的通气和血液循环，建 立有效的静脉通路，进行心电监护，识别及治疗心律失常，保持心肺功能，治疗原发疾病。 心肺复苏后治疗（专业人员）（Prolonged Life Support， PLS 或 Post-Cardiac Arrest Care），主要是脑复苏及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症，应严密监测心、肺、肝、肾、 消化器官的功能及凝血状态。BLS 是后续几个阶段的基础，如果没有现场及时有效地心肺复苏，病人根本没有后续 治

13、疗的机会。二、基础生命支持步骤（C-A-B）1、评估/判断 第一步，我们要对患者有一个初步的评估和判断，判断时间要求非常短暂、迅速。一方面：确认现场安全，远离积水，高压电、危险建筑等；对刺激有没有反应，识 别濒死呼吸：拍打患者肩部，并大声呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK?）。有同学问， 能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聋哑人，喊破天也听不见。能不能只拍打单侧？也 不可以，病人可能是个偏瘫，单侧肢体无知觉。所以，我们必须理解每个技术细节，心肺复 苏操作绝不像看上去那么简单。对于专业人员，我们在判断意识的同时应迅速检查呼吸， 2010 指南取消了以前“一听 二看三感觉”判断呼吸的

14、方法，目的是尽早开始胸外按压。2、立即呼救如果病人无意识、无呼吸或无正常呼吸（或仅有叹气样呼吸），可初步判断为心脏停搏， 应该先进行呼救，如果在院外，可拨打120、 999或专业救援机构电话，打完电话后并立即 开始CPR。如果有多人在场，打电话应与CPR应同时进行。拨打电话应告之意外发生地点 （街道、明显标志）、发生意外原因（昏迷？外伤？）、患病或受伤者的数目、伤员情况、已 采取的措施、报告者的联系电话等，切记不要先挂断电话。如果心脏骤停发生在院内，应通 知更多的医生护士，准备急救药品、器械和设备等。3、摆放至合适体位打完电话以后，立即把病人摆放到一个适合复苏的体位（仰卧位），使患者仰卧在坚固

15、 的地面或硬板床上。如要将患者翻转，要确保颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，整体 翻转。如果患者无意识，有循环体征：侧卧位（恢复体位），能够防止舌后坠和误吸。4、循环确认 摆放体位以后，接下来需要确认患者的循环情况，方法是触摸颈动脉搏动。脉搏检查 （Pulse Check）（触摸颈动脉搏动）：患者头后仰，急救人员一手按住前额，用另一手的食、 中手指找到气管，在环状软骨旁开一指处可触及颈动脉。注意：应触摸单侧颈动脉搏动，不 要触摸双侧，检查颈动脉不可用力过大。为什么要触摸颈动脉？触膜股动脉和心尖部不行吗？我想至少有两方面的原因：一是心 脏骤停事发突然，心尖部和股动脉经常由于上衣、裤子、棉被等遮

16、掩，暴露不好，触摸不方 便，也不雅观，而颈动脉往往暴露比较好。另一个重要原因：统计发现， 1 岁以上的患者， 颈动脉比股动脉更容易触摸到；而对于一个胸阔前后径很大的病人，尤其是肥胖病人，既使 他是个正常人，平卧位时心尖搏动也不是很明显。所以触摸颈动脉更加简便，易行。但是， 触摸颈动脉作为确认循环的一个方法，其特异性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前 不再要求非专业急救人员检查颈动脉搏，而直接按压，但对于专业急救人员，仍要求检查脉 搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内，如果我们在10秒钟内无 法确认病人是不是有脉搏，那就认为患者没有脉搏，应该立即胸外按压。5、胸外按压胸外按压（Compression）：胸外按压是在胸骨中下部提供一系列压力，这种压力通过增 加胸内压或直接挤压心脏的原