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1、儿科病例姓名张XX性别男年龄10月主诉：发现面色苍白一月余。现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查，谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。服用两天后，因患丿儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑，发病以来食欲差，经常哭闹,小便正常。过去史：自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。按序进行预防接种。家族史：父母体健，非近亲婚配。家中无类似病人。体格检查：T37C,P120次/分,R30次/分,BP11/8k
2、Pa,身高72cm,体重9kg一般情况：神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑浅表淋巴结：颈部可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及头部：前囱平，囱门大小1X1cm,眼脸苍白，瞳孔大小等大等圆，光反应存在，耳无溢脓，鼻无异常口腔：颊粘膜光滑,咽无充血,扁桃体大小（I、II、III）不肿大颈部：软丿、有抵抗，气管居中，颈静脉怒张（有、无丿）甲状腺不肿大胸部：胸廓对称，轻度郝氏沟心脏：望心前区无隆起触无震颤叩心界不扩大听无杂音肺部：望呼吸稍促触两侧语颤对等叩呈清音听未闻及罗音腹部：望平坦触肝肋下2.5cm、质口，脾肋下未及。叩鼓音听肠鸣音存在。四肢脊柱：无畸形肛门外生殖器：男性会阴，无异常
3、神经系统：膝反射存在，克氏征（-）,布氏征（-），巴氏征（-）实验室检查血常规：WBC4.6109/L,N0.46,L0,54,RBC3,04x10i2/L,Hb62g/L,PLT154x19/LMCV（平均红细胞容积）74flMCH（平均红细胞血红蛋白量）22pgMCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）0.26大便常规：黄软，余（-）小便常规：各项均正常专科特殊检查（胸透等）胸片：正常心电图；窦性心动过速全套生化：均正常血清铁,6pmol/L骨髓：增生性贫血，入院初步诊断：缺铁性贫血入院治疗过程：小儿生血糖浆lOmIBidVitCO.ltid治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。血液专
4、科门诊随访。出院诊断：缺铁性贫血VV临床诊疗思维指导一一真实病例模拟诊疗训练编写模型病人自然情况张XX,男，10月病人主诉发现面色苍黄1月余。医生诊疗思维要点1、围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？2、根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么3、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？4、根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备，患者经济等），还可做哪些特殊检查？5、综合病史、体检、实验室检查结果，诊断为哪些疾病？6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？7、请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。参考答案和病
5、人资料答案1：应了解病人以下内容：贫血的程度，有无出血情况及失血情况资料1：面色苍白。无黑便，无鼻衄答案2：应重点询问 喂养史和添加辅食情况 家族中有无类似病史资料2：母乳喂养，未及时添加辅食家族中无贫血患者答案3：应重点检查的部位： 贫血程度 肝、脾、淋巴结肿大情况 有无黄疸资料3：面色苍白，皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及答案4：应做的实验室检查：三大常规，血清铁，骨髓检查资料4血常规：WBC4.6X109/LN0.46L0.54RBC3.04X1012/LHb62g/Lpit154X109/LMCV71flMCH28pg 血清铁：6umol/L 骨髓检查：提示增生性贫
6、血，铁染色胞外铁（），胞内铁（+）答案5：应诊断为：缺铁性贫血答案6：诊断依据及鉴别诊断诊断依据 小细胞低色素性贫血 血清铁：6umol/L（12.831.3umol/L）l 骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色胞外铁（一）鉴别诊断 地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。血涂片可见靶形细胞及有核红细胞。 肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血，痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野中可见网点状阴影。 铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，血清铁增加，总铁结合力降低。用铁治疗无效。 慢性感染性贫血，多呈小细胞正色素性贫血，血
7、清铁和铁结合力皆降低,骨髓中铁粒幼细胞增多。铁治疗无反应。铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增高，红细胞和尿中原卜啉明显增加答案7：治疗原则 纠正饮食习惯 补充铁剂（铁元素46mg/kg/d硫酸亚铁25mg/kg/d） 补充维生素C医嘱：力蜚能75mgqd维生素C0.1gtid注意事项：铁剂于早餐前一小时顿服，既可减少对胃粘膜的刺激，又有利于吸收。避免与大量牛奶或茶、咖啡同时服用，以免影响铁的吸收。综合评述思考题1、如何观察铁剂治疗的疗效？答案：治疗后的效应可见于服用铁剂1224小时后，细胞内含铁的酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增进等临床症状好转。3648小时后，骨髓出现红细胞
8、系统增生现象。网织红细胞于用药4896小时后开始上升，411日达高峰。此时血红蛋白迅速上升，一般于治疗34周后贫血被纠正。随着贫血纠正，临床症状逐渐消失，心脏杂音于23周后逐渐减轻，脾脏逐渐缩小。2、缺铁通常经过哪几个阶段才发生贫血？答案：1）铁减少期：此阶段体内储存铁已减少，但供给红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；2）红细胞生成缺铁期：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；3）缺铁性贫血期：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。3、缺铁性贫血时血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度如何变化？答案：血清铁降低、总铁结合力增高、转铁蛋白饱和度降低。4、缺铁性贫血的病因？答案：1）先天储存铁不足；2）铁摄入不足；3）生长发育快；4）铁的吸收障碍；
