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1、2015 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科卢淮武王东雁林仲秋（林仲秋 lin-）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）公布了 2015 NCCN卵巢癌临床实践指南（第一版）。现对新版指南进行简要解读。、2015年指南（第一版）与临床处理密切相关的主要更新（一）化疗方案更新1. 随着老龄化社会的到来，老年卵巢癌患者越来越多。老年患者全身个器官机能的减退，并发症多，对常规的化疗方案、耐受性较差。以前NCCN曾推荐卡 铂单药化疗方案，一般采用AUC 5计算用药剂量。AUC考
2、虑了老年患者的肾 功能状态，相对来说比较安全。新版指南对老年人和一般状态不良患者，推 荐了一个新的低剂量周疗联合用药化疗方案：紫杉醇60mg/m2 1小时+卡 铂AUC 2 30min，每周1次，共18周。这为临床针对之类患者的化疗提供了 一个新的选择。以我们的临床经验来判断，低剂量周疗联合用药化疗方案的 血液学毒性应该比卡铂单药方案更低，更安全。2. 低度恶性潜能肿瘤复发或者持续性手术后残留，以前推荐考虑化疗或观察，新版指南推荐以铂类为主的化疗（2A类）。（二）手术治疗方法更新1. 近日，美国影星朱莉安杰利娜因查出BRCA1基因突变而行了预防性卵巢、输 卵管切除术。可以预料今后临床上预防性附
3、件切除的病例会越来越多。正当临床医师 困惑于这种手术和一般的附件切除术是否相同的时候，新版指南适时推荐了针对 BRCA/HBOC综合症患者的降低卵巢癌风险的附件切除术操作程序。2. 强调选用腹腔镜的手术过程中，当腹腔镜不能达到满意减灭时，必须中转及时 开腹；3. 强调手术记录应该详细记录有关情况；4. 对于的II，III，IV期有残留病灶不能手术切除的患者，以前推荐可行3-6化疗 后进行间歇性减瘤术，新版指南推荐首选3疗程。（三）手术治疗总原则更新1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于经选择的患者，进行手术分期和 减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但 必
4、须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期 手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多 点活检；4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整 切除、无腹水。二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1. 下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术 或二次减瘤术。2. 术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。3. 在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤
5、术。4. 如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。5. 腹腔镜有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能 达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。6. 推荐由妇科肿瘤医生完成手术。7. 手术医生必须书写详细的手术记录。（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1. 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2. 对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理 活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁 沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3. 切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切
6、除肿瘤并避免肿瘤破裂；4. 需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5. 切除大网膜；6. 行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂 肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7. 盆腔淋巴结切除术包括骼内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的 闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除骼总血管周围的淋巴脂肪组织。（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤1. 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径1cm，最好切除所有肉眼可见病灶；2. 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；3. 切
7、除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；4. 盆腔外肿瘤病灶2cn者（即IIIB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；5. 为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃 部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。6. 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术 时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。（四）特殊情况1. 保留生育功能手术：希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上 皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生 育功能手术，即行单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢。但需进行全面的手术分
8、期 以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。2. 粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下 消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。3. 低度恶性潜能肿瘤（LMP）：淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存 率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。4. 二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于12个月；病灶孤立可以完 整切除；无腹水。鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。5. 辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性 手
9、术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管放置输尿管支架/肾造痿术 胃造痿术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻（五）手术者必须将以下情况描述在手术记录中：1. 描述减瘤术前在盆腔、中腹部、上腹部原发病灶的范围。2. 描述减瘤术后盆腔、中腹部、上腹部残留病灶数量。3. 描述完整或者不完整切除病灶，如果不完整切除，描述残留病灶的大小和数目（六）针对BRCA/HBOC综合症患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案1. 行腹腔镜探查术。2. 探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。3. 对任何有异常的腹膜进行活检。4. 抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50ml生理盐水灌
10、注后立即送检）。5. 行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和/或卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。6. 使用仔细处理输卵管和卵巢，完整切除防止细胞剥落。7. 使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。8. 卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。9. 如发现有隐匿恶性疾病或确诊STIC，转诊至妇科肿瘤专科医师。三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）（一）化疗总原则1. 鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。2. 在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖 专家，讨论系统治疗的目标。
11、3. 开始化疗前，确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。4. 应密切观察和随访化疗患者，及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间 监测患者的血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化 疗方案及剂量进行调整。5. 化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。6. 部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗 方案。NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现 行的标准化疗方案（3类证据）。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国 临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试
12、验。（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则1. 如果患者需要化疗，须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静 脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案（包括不同剂量和给药方案）。2. 选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化 疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性 和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。3. 选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静 脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科 疾病（如既往存在神经病变）。4.
13、患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每 一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解 质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需 在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。5. 在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗 的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则1. 必须告知患者以下内容：临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处， 这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。接受化疗前有必要了解自身的一般 状况
14、、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论 姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。2. 如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生 率和严重程度都会增加。3. 如果患者已多次使用卡伯和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险 会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反 应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备 的医院进行。4. 医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确 定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可
15、使用哪些药物）。5. 医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。6. 医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括 使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗 过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。（四）老年人（65岁）和/或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可 能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。新版指南新增推荐低剂量周 疗联合化疗方案如下述。（五）化疗方案1. 腹腔化疗（IP） /静脉化疗（IV）方案第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注3小时或24小时第2天：顺铂75-100mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）2. 静脉化疗方案（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注3小时卡铂AUC 5-7静脉滴注1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）（2）剂量密集紫杉醇80mg/m2静脉滴注1小时第1，8, 15天各一次卡铂AUC 6静脉滴注1小时每三周一疗程，共同6疗程(1类)(3) 紫杉醇60mg/m2静脉滴注1小时卡铂 AUC 2 IV 30min每周1次
