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1、经输尿管镜钬激光碎石的术后护理【摘要】 目的 探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的术后护 理。方法 240 例输尿管结石患者 , 经输尿管镜找到结石后 ,应用钬激光进行碎石 治疗。结果手术成功 215 例,一次性碎石成功率为 89%,碎石成功组结石直径大 小平均1. 0 cm。结论术后通过细心的观察和护理，未发生严重并发症，效果显 著 , 现将方法介绍如下。 ? 【关键词】钬激光；碎石；术后护理输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病 , 该病的传统手术治疗方法因其创伤大 , 患 者恢复慢 , 且并发症多而逐渐被腔内手术所取代。经输尿管镜和经皮肾镜钬激光 碎石术是近几年来开展治疗肾、输尿管上段结
2、石的新技术 , 具有创伤小、出血 少、结石取尽率高、术后恢复快、住院时间短、适应证广的优点。本院采用钬 激光碎石治疗上尿路结石 ,术后经过我们精心的护理和观察 ,无 1 例严重并发症 发生, 效果满意, 现将护理体会如下。 ?1 临床资料?1 . 1 一般资料 本组患者 240例, 其中男 167例,女 73例;年龄 1972岁,平均 46岁, 病程 1 d3 年; 双侧输尿管结石 9例, 单侧结石 131 例;左侧 53例,右侧 78例;单发结石 189例, 多发结石 59例;下段输尿管结石 1 53例,中上段输尿管结石 87例;合并输尿管息 肉65例,输尿管结石大小0. 52. 1 cm。
3、手术后常规留置F6双“J”管,术后 24周取出。 ?1. 2 手术方法 采用硬膜外麻醉成功后 , 患者采取截石体位, 首先置 F8 橡胶导尿管插入膀胱引流尿液 , 连接好冲洗盐水和监视系统。在摄 像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置人膀胱 , 找到患侧输尿管开口 , 将 F3 输尿管导管插入输尿管 , 在输尿管导管引导下 , 将输尿管硬镜置入输尿管 , 缓 慢推进镜体直达结石部位。从操作孔内插入钬激光传导光纤 , 用引导红光瞄准。 结石下方有狭窄或有增生息肉挡住结石时 , 先用钬激光将息肉气化或者切开狭窄 环暴露结石后 , 进行钬激光碎石术 , 设置功率为 1. 6 J/12 Hz 。从结
4、石周边开始 将结石全部打碎成颗粒状直径尽量小于 2 mm,破碎后直径相对较大的结石用抓 钳取出 , 小的结石碎末随冲洗液排出。碎石过程如果结石上移 , 尽量减少冲洗、 跟踪碎石 , 避免结石进入肾盂。术后根据手术情况、手术时间长短、输尿管刺激 较重或输尿管出血损伤的情况,留置F6双“J”管内引流，24周后拔除,术后 留置导尿管 14 d, 对手术时间较短、输尿管基本没有损伤出血的可以不必留置 双“J”管和导尿管，术后常规抗生素、排石、利尿治疗。？2护理？2. 1观察生命体征 术后测血压、脉搏、呼吸，每30 min 1次,至平稳后1次/h, 测 4 h 。 ?2. 2 用药护理 ?2. 2. 1
5、 耐心向患者解释补液的意义 , 保证液体顺利输入。术后 12 d 补液 20002500 ml, 使尿量保持在 20003000 ml/d, 以便稀释尿液 , 促进尿中晶体物质的排出 , 同时可以冲洗尿路 , 减少感染的发生。 ? 2. 2. 2 术后及时准确的给予抗生素 , 防止泌尿系感染的发生。因术中可损伤输 尿管黏膜而有少量血尿 , 且大量碎石排出可能形成“石街” ,另外术后患者常规 留置有输尿管导管或双“ J”管,这些都容易引起泌尿系感染，术后常规给予广谱 抗生素 35 d。 ?2. 2. 3 使用解痉药物的护理。有极少数患者因结石碎片的排出或双“ J”管的刺激出现腰腹部疼痛，需要采用
6、药物解痉止痛。A.使用 654-2 解痉止痛时 , 向患者详细说明该药的常见不良反应 , 如: 口干、面色潮红、 视物模糊等 , 以及注意事项。 B. 使用心痛定解痉止痛时 , 注意监测患者的血压。 C. 使用黄体酮解痉止痛时 , 采用深部肌肉注射 ,并适当给予局部热敷 , 以促进药物的 吸收。 ?2. 3 导尿管的护理 留置导尿管可以防止术后早期尿液返流以及麻醉后引起的排尿困难 , 所以常规留置尿管。 ?2. 3. 1 仅留输尿管导管作支架引流者,留置导尿管23 d后,两管一起拔除。？2. 3. 2留置双“J”管作内支架引流者 ,需留置尿管 57 d。 ?233 伴有重度肾积水或同时行双侧U
7、RL术的患者,导尿管留置时间应延长12 d,以利引流和尿路的冲洗。定 期更换引流袋,1次/d,严密观察尿液颜色。腹部体征，麻醉清醒、生命体征平稳 后鼓励患者早下床活动。计 24 h 尿量,观察尿液颜色、性质 ,如有异常及时报告 医生。2. 4 双 J 管的护理 因为碎石后输尿管黏膜均有不同程度的水 肿、出血或黏膜剥脱 , 有时结石碎片堆积在一起或形成石街 , 并且结石在输尿管 内滞留 , 容易刺激输尿管黏膜形成肉芽组织包裹结石 , 造成梗阻而影响肾功能、 继发感染,所以术后留置双“ J”管是必要的。双“ J”管不但能起到引流、支 撑、预防输尿管狭窄的作用，小结石还可以沿双“ J”管下滑，有助于
8、结石的排 出。对留置双“ J”管的患者，嘱其避免剧烈运动，防止双“J”管滑脱或刺激 输尿管壁而引起疼痛、出血等不适；对出现双“ J”管滑脱的患者，需立即在 膀胱镜下拔除双“ J”管,并注意观察患者的心理变化，做好心理护理，解除患者 的精神恐惧和焦虑不安；对带管出院的患者，嘱其在术后24周内，视病情来 院拔管。 ?2. 5 并发症的观察及护理 ?2. 5. 1 腰痛 多为患侧腰部酸胀, 给患者讲解腰痛的原因 , 多与患者交谈分散注意力 , 必要时遵医嘱给予止痛 剂。 ?2. 5. 2 血尿 术后均有不同程度的血尿 , 是由术中组织损伤而致 , 嘱患者多饮水，3000 ml/d以上,同时给予抗炎、
9、止血等补液治疗,一般23 h后消 失。并嘱患者卧床休息，限制活动量。？2. 5. 3尿路感染主要与双“ J”管堵塞引流不畅或尿液逆流有关 ,主要表现为寒颤、高热、尿液浑浊 ,嘱患者多饮 水以达到“内冲洗”的目的 ,有利于残存结石的排除。保持留置导尿管通畅 ,如 导尿管引流不畅一般为血凝块、碎石堵塞可加压冲洗。一般留置尿管时间为 24 h,保持尿道口清洁，每天用0. 05%碘伏棉球擦洗尿道口 ,2次/d,每天更换引流袋 注意无菌操作 , 以防逆行感染。 ?2. 6 健康宣教 ?2. 6. 1 生活指导宣传饮食结构与结石的相互关系 : 高钙结石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等 ; 草酸结石者不宜食
10、用浓茶、番茄、菠菜等 , 多食用含纤维素的食物 ; 尿酸结石者 不宜食用高嘌呤食物 ,如动物内脏等 ,应进食碱性食物 ;感染性结石者 ,建议进食 酸性食物 , 使尿液酸化 , 但限制食物中磷酸的摄入。大量饮水以增加尿量 , 保持尿 量在 3000 ml/d 以上, 饮水后多活动 , 及时排空尿液。 ?2. 6. 2 复诊 术后46周应复查B超或X线片,观察结石排出情况。患者如出现剧烈腰腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、寒战、发热或尿液性状、颜色、气味改变时 , 应及时就诊。 ? 2. 6. 3留置双“J”管期间不能做四肢及腰部伸展运动，突然的下蹲动作及重 体力劳动，防止双“ J”管滑脱或上下移动，同时
11、告知拔管时间。？3小结？钦激光是氪闪烁光源激活嵌在钇石榴石上的固体稀土元素，产生波光2140 mm脉冲式红外线激光 , 具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能。其光波可经 低水密度的石英纤维传导 ,适用于各种内镜设备 ,经输尿管镜的腔内钦激光碎石 是近年来兴起的临床新技术，并和ESW一起逐步取代开放手术来治疗输尿管结 石, 其对泌尿系结石来说是一项有价值的技术 , 碎石效果已超过目前临床常用的 气压弹道碎石。我们认为经输尿管镜钦激光碎石术对于治疗输尿管结石具有良 好的临床效果 , 影响成功率的主要因素是结石体积、输尿管狭窄或扭曲结石移位 同时该治疗存在一定的并发症 , 术后病房护士要制定周密的护理计划并认真执行 采取针对性的护理措施 , 通过耐心细致的观察 , 对患者提供优质的护理和健康指 导,可防止并发症的发生 ,保证患者的顺利恢复。 ?参 考 文 献?1 孙颖浩，王林辉 , 等. 气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的 比较. 中华泌尿外科杂志， 2001 ，22(3)： 145-147.?( )
