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1、新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）1是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 2.83.8 kg 目前体重 kg出生身长4951 cm喂养方式
2、 1纯母乳 2混合 3人工*吃奶量 不需要填*吃奶次数 不需要填*呕吐 不需要填 *大便 不需要填*大便次数 不需要填体温 应该小于37 脉率 120140次/分钟呼吸频率4045次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 12cm12cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常
3、 腹部触诊 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 2转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导1.2.3.4.5本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）4.0-4.55.5-6.56.6-7.57.6-8.6身长（cm）52-56 57-6668-7071-74头围（cm）36404243体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润
4、 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1.5cm1.5cm1.2cm1.2cm1.0cm1.0cm0.8cm0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2出牙数（颗）4-6脐部 2脱落 1未见异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊
5、3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。服用维生素 D 400IU/日 400IU/日 400IU/日 400IU/日 指导 1.2.3.4 1.2.3.4 1.2.3.4 1.2.3.412岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 10-10.510.6-1111.5-12.513-13.5身长(cm) 75-7
6、879-8286-8892-95体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 未闭 0.5cm0.5cm1闭合 1闭合眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过1通过出牙/龋齿数6-8/010-12/014-16/020/0心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2
7、异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白值 112-118g/L 115-125g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。服用维生素D400IU/日 400IU/日400IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5
8、口腔保健1.2.3.4.51科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.5下次随访日期随访医生签名 36岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)14-1516-1718-1921-21身长(cm) 96-100103-105110-115117-120体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2
9、低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数/龋齿数 20/0 20/0 20/0 18-20/0心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.5下次随访日期随访医生签名
