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1、ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人 教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年9月10日地点ICU病房及办公室参加人员本科医师 轮科医师 活动目的通过查房，使所有临床医师掌握糖尿病酮症酸中毒的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、 基本情况 患者，刘，男，41岁，因“昏迷半天”入院，住院号：0962537二、病历特点1、中年男性，急性发病。2、患者家属诉于昨日夜间回家时发现患者呼之不应，有间隙性抽搐，无恶心、呕吐，无明显发热、畏寒，无黑便、血尿、无明显咳嗽、咳痰，在外无特殊处理，今由家属送来我院急诊求治，急诊测血压为55/30mmHg,血糖测HI，急予胰岛素微泵注
2、入，拟昏迷查因：酮症酸中毒？收住我科诊治，发病来患者呈昏迷、小便正常，大便未解。3、呈有左肩骨折病史(家属代诉，具体不详)，体内遗留钢板。1周前有上腹部不适病史，未曾系统诊治。否认高血压病、糖尿病、心脏病及其他病史，否认重大外伤史，否认食物、药物过敏，间中有饮酒（具体不详），预防接种史不详。4、体查：T37.5，P121次/分，R31次/分，BP60/31mmHg，SPO2 92%。神志不清，急性面容，呼吸稍促，高枕卧位，车床入院，体查不配合。全身皮肤粘膜无黄染，未见明显皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大，脉搏细弱，肢端湿冷，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双眼无震颤，双瞳孔等圆等大，直径约2.0m
3、m，对光反射迟钝，颅神经征（-），口唇苍白，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少量细湿性罗音，右侧明显，少量散在哮鸣音。心率76次/分，律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹肌稍紧，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣稍减弱，角膜放射、光反射、腱反射存在，四肢肌张力、肌力正常，病理反射未引出。5、辅查：入院科后查：血常规：白细胞 25.1红细胞 5.57血红蛋白 166红细胞压积0.52红细胞平均血红蛋白浓度 318淋巴细胞比例 0.038单核细胞比例 0.016中性粒细胞比例 0.946中性粒细胞绝对值 23.7 快速C反应蛋白 65凝血功能：凝血酶时间 22.5 活化部分凝血酶时间 36.3血气分
4、析：酸碱度（PH）6.948二氧化碳分压（PCO2)19.4 氧分压（PO2) 112二氧化碳总量（TCO2）4.9酸氢离子浓度（HCO3）4.3剩余碱（BEb）* 细胞外液缓冲碱（BEecf）* 标准碳酸氢离子浓度（SBC）3.8尿常规示：酮体1+ 尿蛋白1+ 尿糖 2+ 潜血 2+ 急诊生化八项：尿素氮 29.59肌酐593葡萄糖28.71二氧化碳结合力1.49钠133.7 心肌酶谱6项正常。血淀粉酶1094。三、初步诊断1、糖尿病酮症酸中毒；2、脓毒症休克；3、急性肾衰竭；4、急性胰腺炎？ 分析思考题分析思考题1. 糖尿病酮症酸中毒的概述？2. 糖尿病酮症酸中毒的病因？3. 糖尿病酮症酸
5、中毒的临床表现有哪些？4. 糖尿病酮症酸中毒的检查及其特点？5. 如何诊断糖尿病酮症酸中毒？6. 糖尿病酮症酸中毒的治疗有哪些？教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程一、 病房内1. 顺序进入病房2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历3. 住院医师补充入院后治疗4. 住院医师进行有重点的体格检查5. 必要时纠正体检手法和顺序6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、 办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是糖尿病酮症酸中毒的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择
6、治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。（2）糖尿病酮症酸中毒“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒的概述？【解答】： 酮体包括乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮三种成分，它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。在正常情
7、况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0毫克/分升，尿中也测不到酮体。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。2、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒的病因？【解答】： 1）.糖尿病酮症酸中毒诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。2）.饥饿性酮症正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积，引起酮症发生
8、。3）.酒精性酮症大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。3、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒的临床表现有哪些？【解答】： 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根10mmol/L；重度PH7.1或碳酸氢根5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：1）.糖尿病症状加重多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。2）.胃肠道症状包括食欲下降、恶心呕吐。3）.呼吸改变部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。4）.脱水与休克症状中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表
9、现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。5）.神志改变神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。4、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒的检查及其特点？【解答】： 1）.血糖多在16.733.3mmol/L，有时可达33.355.5mmolL。2).尿酮强阳性，当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。3).血酮血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血酮0.6m
10、mol/L为正常，血酮5mmol/L有诊断意义。4）.血电解质及尿素氮（BUN）钠、氯常低由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者，预后不佳。5）.血酸碱度血二氧化碳结合力及pH值下降，剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高。6）.其他（1）血常规粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强。（2）尿常规可有泌尿系感染表现。（3）血脂可升高，重者血清可呈乳糜状。（4）胸透有利于寻找诱发或继发疾病。（5）心电图有利于寻找诱因（如心肌梗死）可帮助了解血钾水平。5、提问
11、住院医师：如何诊断糖尿病酮症酸中毒？【解答】： 根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查所见，不难及时做出正确诊断。6、糖尿病酮症酸中毒的治疗有哪些？【解答】： 糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。1）.一般处理监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析。2）.补液对重症酮症酸中毒患者十分重要，不只利于失水的纠正，而且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液量应根据患者的失水程度因人而异。3）.补充胰岛素小剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾，当血糖降至
12、13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，增加热卡有利于酮体纠正。4）.纠正电解紊乱治疗过程中应密切监测血钾变化，心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度。5）.纠正酸碱平衡失调糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO3-丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO3-，酸中毒自行纠正。过早、过多地给予NaHCO3有害无益。6）.治疗诱因对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。三
13、、 总结当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根10mmol/L；重度PH7.1或碳酸氢根5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。带教老师对本次教学活动评价意见存在问题亮点和评价意见签名 日期：教研室评价意见签名 日期
