医患沟通记录表

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广西横县六景镇第二卫生院医患沟通登记表患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 住院号： 医方告知内容（含病情、诊断计划、医疗风险等）：医师签名： 年 月 日本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知旳内容。对医方将采用旳诊断措施，意见台下（表白批准或不批准）：患者签名： 年 月 日患者家属代表/监护人签名： 与患者关系： 年 月 日患者授权代理人签名： 年 月 日